Крупицы врачебного опыта (врачебные «лайфхаки») — 6

Пневмония — туберкулез

Почему пневмонию лечат 3-4 недели, а туберкулез в лучшем случае удается одолеть только через полгода, год или того больше?

Важно понимать главное отличие туберкулезного процесса от банальной пневмонии. Туберкулез – это не просто инфильтрация воспалительными клетками, как при пневмонии, а гранулематоз. При воспалении, то есть при инфильтрации клетками крови, клетки пришли-ушли – последнее происходит оперативно. Не слишком тяжелая пневмония заканчивается так быстро, что даже более или менее заметного фиброза в легочной ткани после нее не остается.

Гранулема формируется из воспалительных клеток, находящихся в особых условиях, которые продиктованы специфическим возбудителем. Гранулема – это определенным образом организованная ткань, фактически «плюс-ткань». Ткань слишком быстро рассосаться не может физически, поэтому даже в случае эффективного подавления возбудителя регресс процесса оказывается сильно замедленным.

Кроме того, в туберкулезной гранулеме обязательно присутствует зона творожистого некроза. В связи с этим сроки рассасывания еще более удлиняются, и неизбежно происходит рубцевание.

Следовательно, сроки рассасывания пневмонического очага и туберкулезного очага не могут быть одинаковыми по продолжительности. Если картина в легком, напоминающая туберкулез, на фоне лечения простыми антибиотиками меняется на глазах, то это, скорее всего, не туберкулез, а пневмония. Наоборот, если якобы пневмонический очаг ни в малейшей степени не уменьшается после двух-трехнедельного курса лечения антибиотиком пенициллинового ряда, да в нем еще появляются «абсцессы», нужно крепко задуматься о туберкулезе и каждый день до победного конца повторять анализ мокроты на микробактерии.

Антибактериальная терапия при пневмонии и туберкулез

В продолжение предыдущей темы и как бы «в опровержение».

При пневмонии, особенно в начале курса терапии, нельзя назначать антибиотики, действующие на микобактерию туберкулеза. Из часто применяемых антибиотиков сюда относятся 8-аминохинолоны, препараты эритромицинового ряда (клацид и др.), рифампицин (если кому придет в голову его назначить) и т.п.

Требование объясняется тем, что такие антибиотики на ранних этапах туберкулезного процесса способны подавить возбудителя, но не способны полностью его уничтожить. За счет подавления инфильтрация в легком может сильно сократиться, и создастся ложное впечатление «отчетливой положительной динамики». Однако неполное излечение резко осложнит установление правильного диагноза.

Есть ли противоречие? Противоречия нет, т.к. это касается только очень ранней стадии туберкулезного процесса. На самой ранней стадии развития туберкулезная гранулема всегда проходит стадию воспалительной инфильтрации. Некроз внутри гранулемы возникнет позже. Угнетение возбудителя терапией способно притормозить процесс и даже привести к его некоторому обратному развитию, но, к сожалению, это не будет свидетельством выздоровления.

Мнимое увеличение печени по УЗИ. Как же часто приходится читать в заключении УЗИ про якобы увеличенную печень! Никогда не надо принимать это за чистую монету – к сожалению, принимают, сообщают об этом человеку, да еще начинают искать причину «увеличения».

Диссонанс возникает в связи с тем, что врач, проводящий УЗИ, понимает под увеличением размера правой/левой доли печени одно, а врач-клиницист – другое.

Когда делают УЗИ органов брюшной полости, человек лежит на спине, датчиком водят по передней брюшной стенке, и луч от датчика проникает в тело в переднезаднем направлении. При этом врач добросовестно определяет увеличение передне-заднего размера печени, но этот размер не столько отражает норму или патологию, сколько демонстрирует форму грудной клетки: расширена она или сужена, астеник человек или гиперстеник и т.п.

Врач-клиницист всегда ищет нижний край печени, характеризует его, у реберной ли он дуги, опущен ли на 5 см ниже реберной дуги, доходит ли до пупка и т.п., то есть его интересует, условно говоря, верхне-нижний размер. Нижний край определяют с помощью перкуссии и правильной пальпации.

Врач функциональной диагностики может определить (не сложно!), где находится нижний край печени, но в ходе стандартного исследования он этого не собирается делать – не предусмотрено протоколом. Его приходится специально просить показать, где располагается нижний край. Только в этом случае он сообщит именно тот параметр, который интересует врача-клинициста.

На деле, к сожалению, происходит так: «По результатам УЗИ у вас увеличена печень! Это серьезно и необходимо определить причину этого увеличения. Начнем с анализов…», а на самом деле, если нижний край печени не опущен и не изменен, не нужно не только ничего обследовать, но и упоминать эту «диагностическую находку» не следует.