Введение бронхолитиков из группы бета-2-агонистов через небулайзер – только как средство экстренной помощи
Непонятно, зачем нужно назначать ингаляции бронхолитиков через небулайзер, если человек не находится в состоянии стойкой тяжелой бронхобструкции (а это, к сожалению, нередко делается, обычно якобы для борьбы с обострением или «профилактически»), если для купирования приступа достаточно двух вдохов из аэрозольного баллончика.
Тонкость в том, что небулайзер при тяжелой бронхообструкции позволяет доставлять лекарство постепенно все дальше и дальше по бронхиальному дереву. Повторными вдохами и выдохами аэрозоля больной как бы «заливает» участок бронха, этот участок расширяется и дает возможность препарату со следующими вдохами проникать все глубже и глубже. Человеку оказывается значительная помощь. Такого эффекта парой «пшиков» из баллончика добиться невозможно, и это крайне важно именно при тяжелой дыхательной недостаточности обструктивного типа.
Дышать через небулайзер бета-адреномиметиком «профилактически» нет никакой необходимости и, более того, вредно, т.к. попадание большого количества вещества на слизистые оболочки в течение продолжительного периода времени неизбежно приводит к повышенному его всасыванию с возможным развитием системных побочных эффектов (сердцебиение и пр.). В рассматриваемой ситуации риск развития побочных эффектов нельзя признать оправданным.
Таким образом, бета-2-адреномиметик в небулайзере следует рассматривать только как средство «скорой помощи», когда простые ингаляции из баллончика уже не помогают, и больной страдает от тяжелой дыхательной недостаточности.
Естественно, описанное ни в коей мере не относится к роли небулайзера в качестве прибора для лечебного воздействия (в том числе профилактического) в виде ингаляций другого типа, например, ингаляций физиологического раствора, муколитиков, антибактериальных средств и др.
Радиологическое наблюдение за округлой тенью в легких и любым объемным образованием в динамике
Довольно частая проблема связана с выявлением округлой тени, например, в легких. Что касается именно легких, сейчас интерпретация данного рентгенологического феномена сильно изменилась, по сравнению с отношением к нему в прошлом. Особенно на это повлияли возможности КТ легких. Тем не менее один факт остается актуальным в любом случае.
Суть в том, что при наличии округлой тени в легком (будем ее иметь в виду) без очевидных признаков конкретной патологии нужно либо сразу делать торакотомию с биопсией легкого (сейчас в основном обходятся эндоскопическим вмешательством), либо наблюдать образование в динамике.
Последний вариант, естественно, возможен, но, прибегая к нему, всегда нужно учитывать один деликатный момент: увеличение образования в диаметре на очень малую величину может соответствовать увеличению его массы в 2 или более раз. Как правило, это имеет очень большое значение. Так, например, увеличение массы опухоли в 2 раза может соответствовать переходу одной ее стадии в другую, а тень на снимке при этом может увеличиться всего на 1 или 2 мм, что не всегда удается зафиксировать визуально.
Как так получается? Придется вспомнить геометрию. Формула объема шара такова: V=1/6*πD3, т.е. при диаметре образования, например, 5 мм его объем составит 65,45 мм3, а при диаметре 10 мм – 523,60 мм3, т.е. увеличение на полсантиметра (с 5 до 10 мм) соответствует 8-кратному увеличению объема и, следовательно, массы;
следующий шаг в 5 мм: при диаметре 15 мм объем – 1767,15 мм3, т.е. увеличение более чем в 3 раза, по сравнению с предыдущей позицией;
далее закономерность не перестает работать.
Плохо то, что, действительно, при сравнении рентгеновских снимков (или даже изображений, полученных посредством КТ, кстати, и посредством МРТ, УЗИ, если речь идет не о легких, а о других органах) небольшое увеличение диаметра тени/образования, по сравнению с предыдущим результатом, легко не заметить. Любое визуализирующее исследование страдает зависимостью от «оператора»: разночтение может составлять до 4 мм даже при «самых точных измерениях» по снимкам и сканам. В этом коварство, поэтому наблюдение округлой тени с целью регистрации динамики ее диаметра — дело весьма скользкое. Обязательно нужно добиваться, чтобы повторные исследования были проведены именно на одном и том же аппарате, одним и тем же специалистом, хотя и это не может в 100% случаев оградить от ошибок.
Здесь появляется еще один аспект: «наблюдение в динамике» означает «выполнение повторных исследований». Если контрольными исследованиями выбрана КТ, то больной станет периодически получать дополнительное облучения в дозе, эквивалентной примерно 300 рентгеновским снимкам грудной клетки, если назначается КТ легких; если речь идет об образовании в брюшной полости, в отношении которого выбрана тактика наблюдения, ситуация еще серьезнее, потому что КТ живота, это примерно 10 мЗв, т. е. доза, эквивалентная минимум 600 рентгеновским снимкам грудной клетки. Опасность еще и в том, что в некоторых случаях коллеги не считают зазорным предписать повторение «контрольных исследований» с частотой не только раз в полгода, но и раз в квартал (сталкиваться с этим, к сожалению, приходилось).
Короче говоря, иногда лучше не наблюдать, а сразу «идти на диагноз». Как поступать, решает лечащий врач, а результат правильности его решения — судьба больного (впрочем, все, как всегда…).
Головные боли у «кофеинистов»
Специфическая ситуация: вы назначаете человеку на несколько дней строгую диету с постепенным расширением, например, в случае пищевого отравления, и на следующий прием он приходит с жалобами на постоянную противную головную боль.
Начинается поиск причин такой головной боли, и ни одна для объяснения симптома не подходит. Разгадка скрывается в анамнезе. При расспросе выясняется, что до пищевого отравления человек имел привычку пить кофе по несколько раз на дню. Естественно, при пищевом отравлении от кофе пришлось отказаться, и… начались головные боли. Что интересно, такие головные боли моментально проходят, как только больной, поправившись от кишечной инфекции, вновь начинает прикладываться к кофе.
