Крупицы врачебного опыта (врачебные «лайфхаки») — 4

Ректальное пальцевое исследование на корточках (для выявления аппендицита). Ясно, что при типичной клинической картине определить острый аппендицит просто. В других же случаях, когда вся клиническая картина смешана-перемешана, очень непросто: начало не то, середина смазана, сплошные непонятки при осмотре… К сожалению, печальный исход возможен.

Тем не менее существует «ключик», не универсальный, но важный. Могу уверить, что когда-нибудь такой «ключик» поможет выйти на правильный диагноз, однако всегда есть проблема: убедив себя, не всегда удается убедить в том же коллегу, которому ты должен передать больного – у него не всегда есть такой же «ключик», как у тебя.

Все знают: если возникло подозрение на острый аппендицит без большой уверенности, то обязательно должно быть проведено ректальное пальцевое исследование. Это верно, но иногда требуется модификация. «Ключик» такой: делается обычное ректальное пальцевое исследование, и если оно непоказательное, то типичный вариант дополняют исследованием в положении больного на корточках (врачу, кстати, тоже придется присесть на корточки). При аппендиците отмечается отчетливая болезненность при пальпации кончиком пальца правой стенки прямой кишки. Примечательно, что при этом обычное пальцевое исследование может не дать болезненности.

С описанным приемом у меня связан трагический эпизод. В 80-х годах работал на скорой. Вызов к 40-летнему мужчине. Жалобы, анамнез, осмотр… Мысль об остром аппендиците, однако картина нетипичная: боли где-то в пояснице, да и моча мутноватая; брюшина толи раздражена, толи нет; но была тошнота и что-то еще подозрительное. Подозрение подкрепил описанный «ключик». С соответствующим направлением – острый аппендицит – больной был доставлен в хирургический стационар. Его госпитализировали, но, к сожалению, диагноз опытные хирурги отвергли – мало ли что там молодой врач скорой помощи понаписал. Наблюдали и лечили, подразумевая холецистит. Короче говоря, через несколько дней прорвался аппендикс, развился перитонит, и больной умер – не было у коллег «ключика» …

Стернальная пункция – не по средней линии. Кому приходилось делать стернальную пункцию, тот знает, что иногда с первой попытки материал получить не удается, хотя вроде бы все действия произведены правильно. Есть одна тонкость: прокол нужно делать, чуть отойдя от срединной линии в сторону. Дело в том, что у части людей в грудине по срединной линии проходит внутренний костный гребень. Такой гребень, естественно, невозможно увидеть снаружи, но если игла Кассирского во время манипуляции внедрится в него, то костного мозга не получить, придется перекалываться или углубляться (последнее вряд ли понравится больному…).

Заодно еще одно маленькое замечание: насасывать костный мозг нужно плавно, осторожно и лишь чуть-чуть. Следует прекратить тянуть за поршень сразу, как только в шприце появится капля материала. Вместе с тем количеством, что находится в игле, материала будет достаточно, чтобы сделать нужное число цитологических препаратов.

Массаж пенсионеру. После 60 – никаких массажей! Это аксиома, поэтому не требует доказательств. (Одно исключение есть: вибромассаж грудной клетки для улучшения дренажа бронхиального дерева, необходимость в котором у пожилых все-таки иногда возникает. Впрочем, это уже больше «вибро», чем «массаж».)

Не надо лечить ателектаз как пневмонию. Понятно, что это не только бесперспективно, но и вредно – мало того, что отдаляется по времени момент установления правильного диагноза, неизбежно изменяется ателектазированная легочная ткань, причем иногда изменяется необратимо.

К сожалению, по рентгенограмме или при рентгеноскопии ателектаз идентифицируют отнюдь не всегда. Залог правильного рентгенологического диагноза – очень внимательное изучение изображения (см. предыдущую публикацию).

Последовательность диагностических действий должна быть такой: рентгенография грудной клетки – определение ателектаза – направление больного к торакальным хирургам. Никаких «пробных» лечений антибиотиками и прочих танцев с бубнами!

При КТ легких ателектаз, конечно, можно будет идентифицировать более четко, однако КТ не всегда доступна, и она сопряжена со значительной лучевой нагрузкой. Последнее учесть крайне важно, так как торакальные хирурги наверняка захотят провести свою собственную томографию, и лучевая нагрузка умножится на 2 или на 3 (то есть больной получит дозу эквивалентную не 300, а 600 или 900 рентгеновским снимкам). Лишнее облучение никому не нужно.