Крупицы врачебного опыта (врачебные «лайфхаки») — 2

Пикфлоуметрия при тяжелой бронхообструкции недопустима

Пикфлоуметрия – довольно ценный метод оценки степени обструкции бронхиального дерева, особенно, если ее результаты представить в динамике, однако следует четко запомнить, что категорически нельзя проводить пикфлоуметрию (как и спирометрию, кстати) больному, который находится в состоянии тяжелой дыхательной недостаточности, обусловленной бронхообструкцией. Результат всегда будет плачевный: это неизбежно вызовет критическое удушье, и больной, охваченный паникой, либо заплачет, либо обматерит врача.

Дело в том, что при форсированном выдохе сработает механизм «водоструйного насоса»: в потоке среды (в данном случае воздуха) всегда создается разрежение. Уменьшение давления в просвете податливых сегментарных и субсегментарных бронхов при структурно измененном легком приводит с схлопыванию многих бронхов, иногда со слипанием их стенок за счет присутствия мокроты – так образуются «воздушные ловушки». Участки легочной ткани перестают вентилироваться, но кровообращение у них продолжается. Как только парциальное давление кислорода в невентилируемых альвеолах падает, срабатывает рефлекс Эйлера—Лильестранда – возникает спазм приводящих артериол. Последнее приводит к повышению легочно-артериального давления и перегрузке правого сердца, т.е. к глубокой дыхательной недостаточности присоединяется сердечная недостаточность, что катастрофически усугубляет состояние больного. Причем, ловушки не пропадают быстро, и бронхолитиками их оперативно не устранишь.

Еще один «туберкулезный» сегмент в легком

Полезно знать, что в легких не только первый (верхушечный) сегмент особенно подвержен поражению туберкулезным процессом, но и шестой грешен тем же. Он по аналогии с первым образует «верхушку доли», но только не верхней, а нижней доли.

Таким образом, в первую очередь туберкулез мы ищем, конечно, в верхушках легких, но на прямой проекции не забываем рассмотреть и средние отделы – туда проецируется шестой сегмент. Ясно, что прямой проекции недостаточно: шестой сегмент по-настоящему идентифицируется только в боковой проекции. Соответственно, не всякая пневмония «в средних отделах» — банальная пневмония или абсцесс легкого, иногда это гематогенно-диссеминированный или инфильтративный туберкулез, с распадом (чаще) или без распада (реже и только на самых ранних стадиях), туберкулома или метатуберкулезный пневмосклероз.

К сожалению, туберкулез никогда не дает расслабиться, и время от времени больные туберкулезом попадаются, причем порой совсем неожиданно. К тому же, не всегда пациент оказывается бездомным пьяницей или освободившимся из известных мест, иногда это успешный бизнесмен или не последний чиновник.

Смотришь на рентгенограмму – всегда начинай сначала, а потом последовательно…

Начать сначала – универсальное и золотое правило, если берешь в руки рентгенограмму и хочешь понять, что происходит с больным, а не просто блеснуть своей якобы способностью мгновенно определять болезни.

Абсолютно порочная практика сразу концентрироваться на первом явном визуальном проявлении патологии. Оно, кстати, иногда оказывается вовсе несущественным. Например, может сильно впечатлить грубо сросшийся давний перелом ребра, а мягкий очаг в противоположном легком может остаться незамеченным. Так уж получается, что лихость в рентгеновском деле неуместна — при скоростном подходе слишком много шансов пропустить не только дополнительные признаки болезни, но иногда и самые основные признаки.

Установить полный и правильный диагноз «мгновенно» по первому взгляду на рентгенограмму невозможно, даже если вы в рентгенологии «собаку съели».

В качестве демонстрации неплохо взять рентгенограмму грудной клетки. Что бы ни присутствовало в легких и вокруг, будь то огромный абсцесс, или выпот на половину плевральной полости, или пневмонический очаг, или ателектаз, или что-нибудь другое – все игнорируем (поскольку никуда не денется) и начинаем с просмотра по краям грудной клетки едва заметной тени, которую дает кожа с подкожной основой, грудные мышцы и пр. (точно не пропустим утолщение, обусловленное отеком или гематомой; подкожную эмфизему; кальцинацию; инородные тела и т.п.).

Потом обращаем внимание на попавшие в объектив кости (остеопороз; признаки деформирующего артроза; смещения и переломы, в том числе давние; изменения позвоночника), не забывая оценивать величину межреберных промежутков (резко расширены при эмфиземе или сужены при ателектазе и гиповентиляции).

Далее идет анализ тени средостения и сердца (смещение тени вправо или влево; присутствие газа в тканях; расширение при загрудинном зобе или опухоли, а также при значительном увеличении лимфоузлов средостения; изменения тени сердца при различной кардиальной патологии); бросаем взгляд на все синусы и тень диафрагмы (заполненность синусов, высокое или низкое стояние одного или обоих куполов диафрагмы, локальное выбухание на фоне купола и пр.).

Только после этого имеем право заняться тем, что оцениваем состояние легочной ткани в общем и обращаем внимание на тот самый патологический процесс, который с ходу намеревался сбить нас с толку и залезть в очередь на описание первым.

Если наплюешь на правильную последовательность в изучении рентгенограммы грудной клетки, то обязательно пропустишь важные элементы, например, линзы выпота в синусах из-за сердечной недостаточности или выбухание там, где просматривается расширенный за счет легочно-артериальной гипертензии легочный конус (по левому контуру сердца); перелом ребер при большой посттравматической пневмонии или увеличенное сердце в связи с перегрузкой его отделов из-за септического эндокардита при абсцедирующей пневмонии  и т.п.

На всякий случай еще раз подчеркну: указанный подход обязателен в отношении любых рентгенограмм… даже самых маленьких.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *