Крупицы врачебного опыта (медицинские «лайфхаки») — 1

Можно было бы назвать и так: «Медицинские лайфхаки», но уж больно не люб калькированный новояз. Тем не менее – как-то так получается – без него не проживешь, потому что он – веление времени. Пусть будут «лайфхаки» в кавычках — молодым коллегам понравится…

— Ой! Пила не пилит.

— А возьми ее вот так…

— Действительно, теперь пилит!

Полезные навыки могут быть сформулированы для всех сфер деятельности человека. Разве их нет в медицине? Есть. Они как бусинки сами собой нанизываются на нить и вплетаются в то, что называется опытом, они даже способны постепенно делать из «просто врача» «хорошего врача», хотя все, конечно, относительно.

Логично начать с самого простого, например с фонендоскопа.

Фонендоскоп с двумя насадками

На многих моделях фонендоскопов присутствуют две насадки. Не все знают, что маленькая насадка фонендоскопа, предназначена не для прослушивания детей. На самом деле она нужна для оценки тонов и шумов сердца у взрослых и детей. Суть в том, что мембраны разного диаметра усиливают звуки разной длины волны, причем малая головка фонендоскопа эффективно отсекает дыхательные шумы, поэтому тоны сердца звучат чище, а сердечные и сосудистые шумы практически не заглушаются дыханием. Большая насадка предназначена для оценки того, что происходит в легких.

Попробуйте сравнить, и вы уже не захотите прослушивать сердце большой насадкой и не станете оценивать фонендоскопическую картину в легких маленькой, хотя бывают ситуации, когда что-то потребует последовательного выслушивания и той, и другой насадкой.

ТЭЛА и мертвое пространство

Многие представляют себе – так учили – клиническую картину тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в виде мгновенной катастрофы, когда человек внезапно падает, «синеет его верхняя часть туловища и голова», «останавливается сердце», и наступает смерть. Так оно и есть, но описанное соответствует только очень массивной ТЭЛА, фактически лишь очень малой доли случаев весьма специфической тяжелой патологии (вершина айсберга). Если человек в состоянии выжить при массивной ТЭЛА, и мы успеваем наложить электроды кардиографа, то можно зафиксировать тахикардию и резкую перегрузку правых отделов сердца.

Все так, однако на самом деле огромное число пострадавших с настоящей ТЭЛА (нижняя часть айсберга) столь яркой клиники не демонстрируют, и почти всегда диагноз никем не устанавливается. Более того, если такой больной подлежит передаче в другие руки, то приходится долго-долго убеждать коллегу (если он собирается что-то слушать…) в наличии ТЭЛА, ее мелких ветвей. Непонимания друг друга, конечно, быть не должно, потому что в любом случае страдает больной – он уж точно не знает, что у него ТЭЛА. Болезнь тем не менее неизбежно прогрессирует.

Не нужно сомневаться в том, что тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии – диагноз именно КЛИНИЧЕСКИЙ, т.е. во главе угла жалобы больного и его анамнез. Они же и ключ к правильному диагнозу: внезапно возникшая выраженная одышка в 100% случаев заставляет заподозрить ТЭЛА. Далее в качестве подтверждения истины могут сработать результаты физикального обследования – тахикардия (иногда, внезапно возникшая фибрилляция предсердий). Откровенную, но якобы непонятную, тахикардию обнаруживают (ЭКГ в помощь), наверное, у 80% больных.  Обнаруживали бы у всех, но эмболия и перегрузка сердца могут успеть скомпенсироваться еще до обращения больного к врачу.

ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов при относительно легкой ТЭЛА, скорее всего, увидеть не удастся, так как чувствительность метода в этой нише клинической патологии низка. КТ легких с контрастом и прочие диагностические изыски иногда способны подтвердить ТЭЛА, но ни в коей мере не могут ее отвергнуть – КТ не следует считать главным способом диагностики ТЭЛА. Более того, можно даже обойтись без нее и не подвергать больного большой дозе облучения. Хотелось бы думать, что КТ «выявляет все», однако это не так. Еще раз: залог успеха в диагностике ТЭЛА – внимательное отношение к больному, его рассказу и состоянию.

Внезапно возникшая одышка, ощущение нехватки воздуха из жалоб имеют самое оперативное значение. Одышка может быть настолько мимолетной, что при первых эпизодах (а наблюдаемый эпизод, скорее всего, будет не первым) больной ее не фиксирует и игнорирует, объясняя всем, чем угодно, и к врачу, конечно, не обращается.

Самое главное, понимать, что при нетяжелой эмболии мелких ветвей легочной артерии одышка – это не следствие перегрузки сердца, и она не является признаком сердечной недостаточности или чего-то еще. Одышка, а точнее просто углубленное и учащенное дыхание, возникает из-за внезапного увеличения физиологического мертвого пространства. В норме мертвое пространство составляет 150 мл. Как только эмбол перекрывает более или менее крупную ветвь легочной артерии, например, сегментарную, все нижележащие участки легкого лишаются циркуляции крови, призванной насытиться кислородом. В результате физиологическое мертвое пространство увеличивается на значительную величину. Человек начинает вентилировать часть легкого, в которой не происходит никакого газообмена.

Такого рода «одышку» легко представит любой, кто нырял с маской-трубкой: как только начинаешь использовать трубку, дыхание становится частым и глубоким – резко увеличивается физиологическое мертвое пространство, оно увеличивается на объем трубки.

Резюме. Тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии выдает ни с того ни с сего появившийся приступ учащенного глубокого дыхания, чаще всего в сочетании с сердцебиением. Если эмбол, действительно, очень мелкий, то одышка и дискомфорт быстро проходят. Другие симптомы могут отмечаться, но частота их регистрации весьма разная, так, например, кровохарканье наблюдают менее чем у 5% больных, да и то обычно при более массивной ТЭЛА. Кстати, и источник тромбоэмболии удается выявить у очень немногих, не более чем в 20-30% случаев, поэтому отсутствие явных причин – венозного тромбоза в ногах с его типичной клинической картиной или данными УЗИ – не должно становиться поводом для отказа от диагноза ТЭЛА. При рецидивирующей ТЭЛА правильный диагноз установить крайне важно как можно раньше. Только так появится повод для начала терапии антикоагулянтами и параллельного выявления возможного источника тромбоэмболии. Без этого жизнь человека обязательно укоротится.