Диабетическая прекома/кома
Ситуация известная: тяжелый больной сахарным диабетом (не исключен дебют диабета); умеренно загруженный или пока еще в полном сознании, но вялый из-за сильной слабости; высокая концентрация глюкозы в крови и полно ацетона в моче; возможно, запах ацетона изо-рта.
Ясно, чем следует помогать в первую очередь: нужны инсулин, регидратация и калий.
Больной тяжелый, поэтому сразу входят в вену, быстро капают физраствор. Необходим простой инсулин, и рука сама тянется к тому, чтобы добавить его во флакон с физраствором. Все правильно, но не следует забывать, что слишком быстрое поступление инсулина моментально включает контринсулярные факторы – в первую очередь глюкагон и адреналин, которые сейчас вряд ли нужны. Кроме того, известно, что инсулин в большой мере адсорбируется на стенках системы, и истинная его доза становится меньше, чем мы думаем, а насколько меньше, не знаем.
В связи с этим чрезвычайно хорошая – многократно проверено на практике – рекомендация инсулин вводить внутримышечно. Это очень упрощает работу врача и мягко выводит больного из угрожающего жизни состояния. Методика проста:
— функционирует капельница с физраствором;
— в мышцу вводим 8 ед. простого инсулина иглой для внутримышечных инъекций (набирать инсулин нужно той же иглой, которой будет произведена инъекция!);
— после первого введения инсулина сахар крови можно не проверять, но, если не сложно, то проверка не помешает;
— поскольку инсулин начал действовать, добавляем в капельницу калийсодержащий раствор;
— через полчаса или 40 минут (в зависимости от состояние больного) после первой делаем вторую внутримышечную инъекцию 8 ед. простого инсулина (в сумме введено 16 ед.) и контролируем концентрацию глюкозы;
— через 30-40 мин – следующая в/м инъекция с контролем (в сумме 24 ед.).
Последовательно под постоянным лабораторным контролем делаем до 5 инъекций (40 ед. – это количество инсулина, которое вырабатывает человек за сутки). Далее тактика зависит от многих факторов, поэтому заранее никаких рекомендаций дать невозможно. На в/м введение инсулина обычно происходит быстрый ответ, состояние больного на глазах улучшается. Позже из мочи исчезает и ацетон.
Аускультация легких при подозрении на пневмонию в положении больного стоя и лежа
Казалось бы пустяк, но в тех случаях, когда по анамнезу, жалобам больного, его габитусу уже возникла мысль о возможной пневмонии, а при прослушивании легких в положении больного стоя аускультативных признаков пневмонии вроде бы нет, не помешает положить его на спину и послушать легкие в этом положении. Такой прием, действительно, иногда делает аускультацию более результативной – локальную крепитацию «поймать» все-таки удается.
Почему в положении лежа пневмония все же начинает выдавать себя, неизвестно. Возможно, каким-то образом ткани смещаются или уплотняются, что облегчает проведение звука.
Правильность наложения электродов при регистрации ЭКГ
Это ужасно, но если обращать внимание, то обнаруживается, что почти всегда – исключения редки – электроды при регистрации ЭКГ оказываются наложенными неправильно – речь, конечно, о грудных отведениях. К сожалению, небрежностью грешат не только медсестры, работающие на терапевтическом приеме, но и медсестры функциональных кабинетов, фельдшеры на скорой помощи и сами врачи.
Совершенно очевидно, что правильная методика ЭКГ отработана, и определенное расположение электродов выбрано не случайно. Изменение их положения допустимо, но это уже – отклонение от стандарта, подразумевает какую-то цель, и отведения называются иначе. Неправильное размещение электродов может изменить суждение о направлении электрической оси сердца, выявить ложную «гипертрофию» того или иного отдела сердца, исказить локализацию инфаркта миокарда. Это удручает, тем более что выучить правила не сложно. Непонятно, кому нужна искаженная кардиограмма!
