Крупицы врачебного опыта (врачебные «лайфхаки») — 3

Диабетическая прекома/кома. Ситуация известная: тяжелый больной сахарным диабетом (не исключен дебют диабета); умеренно загруженный или пока еще в полном сознании, но вялый из-за сильной слабости; высокая концентрация глюкозы в крови и полно ацетона в моче; возможно, запах ацетона изо-рта.

Ясно, чем следует помогать в первую очередь: нужны инсулин, регидратация и калий.

Больной тяжелый, поэтому сразу входят в вену, быстро капают физраствор. Необходим простой инсулин, и рука сама тянется к тому, чтобы добавить его во флакон с физраствором. Все правильно, но не следует забывать, что слишком быстрое поступление инсулина моментально включает контринсулярные факторы – в первую очередь глюкагон и адреналин, которые сейчас вряд ли нужны. Кроме того, известно, что инсулин в большой мере адсорбируется на стенках системы, и истинная его доза становится меньше, чем мы думаем, а насколько меньше, не знаем.

В связи с этим чрезвычайно хорошая – многократно проверено на практике – рекомендация инсулин вводить внутримышечно. Это очень упрощает работу врача и мягко выводит больного из угрожающего жизни состояния. Методика проста:

— функционирует капельница с физраствором;

— в мышцу вводим 8 ед. простого инсулина иглой для внутримышечных инъекций (набирать инсулин нужно той же иглой, которой будет произведена инъекция!);

— после первого введения инсулина сахар крови можно не проверять, но, если не сложно, то проверка не помешает;

— поскольку инсулин начал действовать, добавляем в капельницу калийсодержащий раствор;

— через полчаса или 40 минут (в зависимости от состояние больного) после первой делаем вторую внутримышечную инъекцию 8 ед. простого инсулина (в сумме введено 16 ед.) и контролируем концентрацию глюкозы;

— через 30-40 мин – следующая в/м инъекция с контролем (в сумме 24 ед.).

Последовательно под постоянным лабораторным контролем делаем до 5 инъекций (40 ед. – это количество инсулина, которое вырабатывает человек за сутки). Далее тактика зависит от многих факторов, поэтому заранее никаких рекомендаций дать невозможно. На в/м введение инсулина обычно происходит быстрый ответ, состояние больного на глазах улучшается. Позже из мочи исчезает и ацетон.

Аускультация легких при подозрении на пневмонию в положении больного стоя и лежа. Казалось бы пустяк, но в тех случаях, когда по анамнезу, жалобам больного, его габитусу уже возникла мысль о возможной пневмонии, а при прослушивании легких в положении больного стоя аускультативных признаков пневмонии вроде бы нет, не помешает положить его на спину и послушать легкие в этом положении. Такой прием, действительно, иногда делает аускультацию более результативной – локальную крепитацию «поймать» все-таки удается.

Почему в положении лежа пневмония все же начинает выдавать себя, неизвестно. Возможно, каким-то образом ткани смещаются или уплотняются, что облегчает проведение звука.

Правильность наложения электродов при регистрации ЭКГ. Это ужасно, но если обращать внимание, то обнаруживается, что почти всегда – исключения редки – электроды при регистрации ЭКГ оказываются наложенными неправильно – речь, конечно, о грудных отведениях. К сожалению, небрежностью грешат не только медсестры, работающие на терапевтическом приеме, но и медсестры функциональных кабинетов, фельдшеры на скорой помощи и сами врачи.

Совершенно очевидно, что правильная методика ЭКГ отработана, и определенное расположение электродов выбрано не случайно. Изменение их положения допустимо, но это уже – отклонение от стандарта, подразумевает какую-то цель, и отведения называются иначе. Неправильное размещение электродов может изменить суждение о направлении электрической оси сердца, выявить ложную «гипертрофию» того или иного отдела сердца, исказить локализацию инфаркта миокарда. Это удручает, тем более что выучить правила не сложно. Непонятно, кому нужна искаженная кардиограмма!

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *