Малярия

Вряд ли покривишь душой, если скажешь, что малярия – царица тропических болезней. Не согласиться с этим невозможно. Отрицать малярию не получится.

 

 

 

 

Малярия как яркий представитель паразитарной патологии чрезвычайно широко распространена в мире. На карте красным помечены опасные места (иллюстрация из книги АТЛАС ДЕТСКИЙ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ / Пер. с англ., 2009). Цифры, отражающие частоту отдельных форм малярии, еще прозвучат. Здесь же ясно видно, что практически вся тропическая зона охвачена заболеванием. Исключение составляют отдельные субтропические и тропические регионы, да и то они могут похвастаться только тем, что у них нет какого-то одного из вариантов малярии, а другие, как правило, присутствуют.

Малярийная карта мира меняется. Ареал распространения малярии явно расширяется. Так, например, на картах 20-летней давности, не закрашенной оставалась ЮАР – теперь она не отстает от других стран африканского континента; представленность в Китае носила пятнистый характер – сейчас, как видим, поражение распространилось на всю территорию самой густонаселенной страны; Аравийский полуостров раньше не закрашивали – теперь по всему полуострову «высокий риск заражения».

Москва, естественно, не единственный крупный город в России, но, к счастью или к несчастью, в ней чрезвычайно много приезжих, и сходятся все внутренние и международные пути. Сходящиеся международные пути – это главный эпидемиологический фактор, заставляющий помнить о малярии. Итак, по пунктам:

• Не секрет, что отдельные вспышки малярии и какой-то постоянный уровень передачи ее существовал в СССР: в Таджикистане, на Кавказе, в южных районах Молдавии и др. Приходится об этом вспоминать, так как огромное количество граждан теперь уже суверенных стран Средней Азии, а также некоторых южных регионов России трудятся на объектах нашего народного хозяйства ― имя им «гастарбайтеры». Могут ли они завести малярию? – Могут!
• В странах с тропическим климатом работают не сотни, а тысячи наших сограждан и экспатов. Они есть и в Африке, и в Юго-Восточной Азии. Всем этим людям по возвращении в Россию присущ риск заболеть малярией, и от этого факта не отвертеться.
• Диву даешься, с какой готовностью, абсолютно ничего не ведая о нюансах, связанных с тропиками, как в омут с головой, люди целыми семьями устремляются в Индию, Таиланд, Вьетнам и другие страны Юго-Восточной Азии; особо активных тянет на сафари в Африку; кто побогаче с удовольствием посещают тропический тихоокеанские острова.
• В качестве потенциальных больных приходится иметь в виду также и иностранцев, приехавших в нашу страну из тропических стран на долгий срок: студентов, сотрудников компаний, тех же гастарбайтеров (например, вьетнамцев) и пр. На родине коренные жители обладают нестерильным иммунитетом и от атак малярии не страдают, но после нескольких лет пребывания в умеренном климате отсутствие постоянной антигенной стимуляции (перед отъездом с родины их должны пролечить от малярии) делает их восприимчивыми к инвазии. Опасность в том, что после того, как такой человек навестит родственников в родной стране, он может продемонстрировать развернутую клинику малярии, так как иммунная защита от малярии быстро увядает. Через пару лет пребывания в России выходец из Африки или Юго-Восточной Азии становится в такой же мере восприимчивым к малярии, как и российский гражданин.

• Заражение через кровь упомянем как дань традиции. Для наших людей такой путь заражения в основном теоретический, хотя в литературе описаны случаи передачи четырехдневной малярии. Данный вид передачи, если имеет место, то может быть более или менее актуальным внутри стран, в которых малярия эндемична.
• Вторая возможность вполне реальна в странах любого климата – малярия в аэропортах («аэропортная малярия»). Впервые обратили внимание на возможность распространения малярии и, кстати, желтой лихорадки, самолетами еще 50 лет назад. Сейчас этот путь переноса болезни приобретает все большее и большее значение. Сущность его проста: самолет, прилетевший из тропиков или побывавший там транзитом, может привезти непосредственно в столицу нашей родины (как и в любой другой город, где есть международный аэропорт) зараженного комара.

Может или привозит? Оказывается, именно привозит. При обследовании в 1986 г. 27 самолетов шести авиакомпаний, которые прилетели в аэропорт Найроби собрали 150 взрослых комаров, в том числе Anopheles gambiae. Не защищают даже современные мероприятия по дезинсекции (раньше солидными авиакомпаниями они проводились; как обстоит дело сейчас, неизвестно). Однажды живых комаров нашли в 12 из 67 самолетов, приземлившихся в лондонском аэропорту Гэтвик.

Комары выживают, потому что они приобретают устойчивость к инсектицидам, которые используются для обработки пространств в самолете. Кроме того, комар может прикорнуть в месте, где никто никакой обработки не проводит, например, в отсеках для шасси. В эксперименте в отсеке остается в живых до 80% комаров. Температура во время полета в отсеках не опускается ниже 8°С даже при температуре за бортом -57°С, а разреженный воздух, как оказалось, вреда комарам почти не наносит.

Приземлившиеся комары на транспортере с вещами доставляются в залы аэропорта или при подходящих погодных условиях разлетаются по окрестностям. В поисках жертвы малярийный комар может покрыть расстояние более 7 км. Если самку комара в процессе кровососания спугнуть, то она укусит несколько человек, причем ей не важно, гость ли это аэропорта, местный ли житель ближайшей деревни.

Очевидно, что каждый второй больной с лихорадкой не будет больным малярией, но кое-кто сляжет с тяжелой болезнью – попробуй не поставь вовремя диагноз тропической малярии!

Об этом чуть позже.

Так или иначе, описано 90 установленных случаев аэропортной малярии. Наряду с этим…

Бороться с нарастающей интенсивностью работы авиалиний бессмысленно. Придется принять все как данность. О случаях аэропортной малярии мы, наверное, еще услышим. Будет совсем нелишне у лихорадящего больного спросить, не посещал ли он в недавнем прошлом какой-либо международный аэропорт, поскольку пребывание в аэропорту, как оказывается, относится к факторам риска малярии и других болезней, передающихся комарами.

Жизненный цикл плазмодиев лучше всего рассмотреть на примере возбудителя трехдневной малярии vivax.

Малярийный комар (род Anopheles) со своей слюной впрыскивает порцию спорозоитов. Последние кровью заносятся в печень и заражают гепатоциты. В гепатоците происходит тканевая шизогония. Зрелые тканевые шизонты высвобождаются в кровь, проникают в эритроциты (при малярии vivax поражаются только ретикулоциты), развиваются в них – с этого момента начинает развертываться клиническая картина малярии, появляется возможность установить морфологический диагноз: при микроскопии окрашенного мазка и толстой капли выявляют трофозоиты («колечки») и эритроцитарные шизонты. Такова схема.

Есть еще путь развития половых форм – гамонтов (гаметоцитов), но они появляются на поздних стадиях болезни – об этом речь пойдет ниже.

Другие представители комариной братии малярию не передают. Обольщаться этим не стоит, потому что другие представители переносят другие паразитарные и инфекционные болезни, которые, кстати, теоретически тоже могут приобрести статус аэропортных, впрочем, читать об этом и о доказанных клинических случаях (например, аэропортного москитного лейшманиоза или аэропортного комариного филяриатоза) пока не приходилось.

Кстати (в связи с упоминанием москитов), очень часто грешат журналисты: у них почти всегда «малярию переносят москиты». Смеяться по этому поводу или печалиться, неизвестно, но почва для ошибки есть. Так, по-английски комар – mosquito. Если переводчик не слишком притязательный, то он так и переведет – «москит», ему и невдомек, что москит – это sandfly.

Поскольку для развития спорозоитов в организме комара требуется не слишком высокая среднесуточная температура, теоретически жарким летом вспышка малярии возможна даже в средней полосе. Более того, известно, что после войны малярией переболели многие люди в наших краях. Вспоминаются слова одной очень пожилой лаборантки, сказанные в разговоре задолго-задолго до перестройки: «Бывало, смотришь мазок крови – нет-нет, да встретишь малярию».

Учитывать печеночную шизогонию совершенно необходимо. При малярии vivax печеночная стадия тем знаменита, что она определяет не только продолжительность инкубационного периода острой болезни, но и возможность возникновения поздних рецидивов (через много месяцев и даже лет после первого заболевания) за счет так называемых «дремлющих шизонтов». То есть тканевая шизогония для некоторых плазмодиев vivax может длиться неопределенно долгое время. На тканевых (печеночных) шизонтов противомалярийные средства, действие которых направлено на кровяных шизонтов, в большинстве случаев не влияют.

Гаметогония – развитие половых клеток возбудителя – действительно, никак не меняет клинические проявления, но обеспечивает распространение паразитоза, поэтому для практического врача она малозначима. Тем более, гаметогония начинается очень поздно (через несколько недель от начала болезни). К тому времени нашего больного либо вылечат, либо он погибнет (если заболел тропической малярией и надлежащего лечения не получил).

Практически все люди, не проживающие в эндемичных областях, могут заболеть малярией при укусе инфицированного комара. Определенной невосприимчивостью обладают лица с некоторыми редкими гемоглобинопатиями (серповидноклеточная анемия, талассемия, гемоглобиноз S и др.). Понятно, что особого значения это для нас не имеет. Достаточно иметь в виду, что в принципе, для лиц средней полосы малярия – это абсолютно заразная болезнь.

У коренного населения эндемичных районов формируется нестерильный иммунитет. При повторных заражениях усиливается способность ретикулоэндотелиальной системы к фагированию паразитов, постепенно нарастает концентрация антител. Так, в гиперэндемичных районах к 9 годам дети оказываются практически полностью невосприимчивыми к инвазии Р. vivax, к 16 годам — Р. malariae.

У неиммунных лиц, если не лечить трех- или четырехдневную малярию, постепенно интенсивность атак снижается и может возникнуть спонтанное излечение, правда, в таких случаях иммунитет остается нестерильным. В определенный момент, когда внутренняя защита ослабится, а паразитемия медленно нарастет, вновь разовьются атаки малярии.

Приступы малярии, когда уже сформировался нестерильный иммунитет, могут быть почти незаметными. По работе в Эфиопии вспоминается случай, когда с просьбой о «небольшой консультации» обратился местный водитель автобуса, который привез людей на объект. Его беспокоила легкая слабость и головная боль. Поразило количество колец в мазке крови при этом: процентов тридцать эритроцитов было заражено.

Попытки создать вакцину ученые предпринимают постоянно. Наиболее иммуногенными считаются эритроцитарные стадии P. vivax. Однако пока все эксперименты оканчиваются неудачами. Даже повторное введение аттенуированных гамма-излучением спорозоитов, хоть и вызывает иммунный ответ с появлением антител, но не обеспечивает защиту. Сейчас по сообщениям в журнале Lancet, как будто бы нашли вариант; вакцину испытывают, но о положительных результатах говорить тем не менее рано.

N.B. Возбудитель тропической малярии, самой опасной из всех, демонстрирует наименьшую иммуногенность.

Однако не стоит к названным цифрам продолжительности инкубационных периодов относиться слишком серьезно, тем более, их запоминать.

— Во-первых, они зависят от очень большого числа факторов: от количества инъецированных комаром спорозоитов, их фенотипа или, проще говоря, живучести, исходного уровня иммунитета хозяина, проводимой химиопрофилактики и т.д.

— Во-вторых, и это важно, при vivax-малярии, как теперь доказано, существуют брадизоиты или, иначе, спящие паразиты, время активации которых не определено, может составлять месяцы и даже годы.

— В-третьих, просто-напросто невозможно сказать определенно, который из комаров заразил больного, если кусаются они ежедневно.

Латентная инвазия у неиммунных лиц — большая редкость. Латентное течение — удел жителей эндемичных районов. Период бессимптомной паразитемии при четырехдневной малярии может продолжаться десятки лет.

Дело в том, что уникальная особенность плазмодиев – способность к синхронизации жизненных циклов – реализуется не сразу, то есть должно пройти определенное и довольно продолжительное время, чтобы сформировалась характерная периодичность (кстати, при микст-инвазии ее можно совсем не дождаться). Вряд ли дождешься периодичности при тропической малярии. Ее называют условно трехдневной.

N.B. Надо помнить, что точный диагноз должен быть установлен намного раньше.

То есть малярия у конкретного больного может оказаться тропической и тогда промедление даже на несколько часов чревато непоправимыми последствиями.

N.B. Стоит договориться: все диагностические исследования при подозрении на малярию выполняем по принципу Cito!

Инициальная лихорадка, т.е. лихорадка в первые дни болезни никогда не бывает периодической и никогда не имеет характерных черт, поэтому странно слышать от некоторых «ну очень-очень опытных» специалистов фразу: «Нет, это совершенно не похоже на малярию!» — Улыбнитесь и отойдите в сторону.

Улыбнитесь, но в сторону можете не отходить, если резюме консультанта будет таким: «Нет, это совершенно не похоже на малярию, но мазок сделайте и отправьте… пусть посмотрят на всякий случай…»

Диагностическая логика должна быть прямолинейна: есть малейшая вероятность малярии – делаем анализ, причем сначала – забор крови (мазок лучше сделать на месте, имея предметные стекла под рукой), потом – какие бы то ни было лечебные мероприятия. Все очень быстро!

Самонадеянность недопустима.

При малярии приходилось видеть лихорадку с убийственной слабостью, с тошнотой и без тошноты, а также без слабости вообще, с головными болями и головокружением, кожными сыпями, с красным горлом как при ОРЗ, с поносом, просто с чувством недомогания и т.п.

Сейчас вообще не приходится рассчитывать на какое-нибудь наблюдение. Есть большие сомнения, что для поликлиники предусмотрены страховые выплаты за контрольные обследования человека, который вернулся из тропиков, пока еще не заболел, но хочет показаться врачу, провериться.

Неизвестно есть ли соответствующий приказ, но было бы весьма целесообразно, если бы на медицинской карте человека, побывавшего в тропической стране, делалась пометка, настораживающая любого врача на предмет паразитарной патологии (причем не только малярии!).

Еще одна особенность болезни – ее различные варианты. Их приходится обговаривать отдельно, потому что каждый несет специфику, которой нельзя пренебрегать.

У неиммунных лиц лихорадка всегда очень высокая (по крайней мере, у наших людей не приходилось видеть лихорадку, как при ОРВИ) при очень выраженной интоксикации.

Однако всегда следует иметь в виду, что даже при этой форме малярии клиника малярии у жителей эндемичных районов на фоне определенного уровня иммунитета может быть стертой. Заболевание может даже протекать бессимптомно.

Болезнь в первые 4 недели по возвращении из тропиков весьма возможна: высыпаются тканевые шизонты из печени. Реже все происходит через больший промежуток времени, особенно, если человек сразу по возвращении на родину в среднюю полосу заканчивает проведение химиопрофилактики, назначаемой временно находящимся в тропиках.

Зато не приходится беспокоиться о поздних рецидивах – их не бывает, примахин (см. далее) принимать не нужно.

1-я особенность — крайне быстрое размножение. Исходные цифры и коэффициент геометрической прогрессии, с которой размножается Р. falciparum гораздо выше, чем у других видов плазмодиев: уже через 1—2 кровяных цикла число пораженных эритроцитов может удвадцатериться.

2-я особенность — очень высокий уровень паразитемии — может быть поражено до 20—30% эритроцитов (для сравнения при vivax -малярии — до 2%, при четырехдневной — еще меньше). Однако названную колоссальную паразитемию обычно наблюдают у жителей эндемичных районов. Эта особенность связана с тем, что Р. falciparum неразборчив в выборе клеток, он поражает и зрелые эритроциты, и ретикулоциты (P. vivax инвазирует преимущественно ретикулоциты, а P. malariae — старые эритроциты). У европейцев до смертельного исхода чрезвычайно высокая паразитемия развиться не успевает.

3-я особенность — латентная споруляция. Шизонты в периферической крови появляются только в терминальных стадиях малярии. Созревание шизонтов происходит в сосудах внутренних органов. Эритроцит со стадией шизогонии приобретает свойство адгезивности и прилипает к стенкам капилляров, венул и вен. При тропической малярии в мазке периферической крови находят только кольца. Теоретически в крови оправдано появление гамонтов очень характерного вида, но такое возможно только у местных жителей эндемичных зон. Неимунные лица до данной стадии не доживают.

Фиксированные на стенках сосудов эритроциты приводят к сладжированию, тромбозам и ко всем исходящим отсюда последствиям, что и дает картину осложнений малярии, в первую очередь — малярийную кому. Именно это явление делает тропическую малярию наиболее опасной патологией.

Действительно, лихорадка – почти при всех инфекциях; сильная слабость, недомогание, сердцебиение – всегда сопутствуют повышению температуры; тошнота и рвота – реакция рвотного центра, который реагирует на все и одинаково; головная боль – обычная вещь при любой болезни с температурой; боли в мышцах, суставах – следствие интоксикации; низкое давление – из той же серии.

Если человек не скажет, что недавно побывал в тропической стране, то правильный диагноз даже не заподозрят. Ну, а если у больного не что иное, как аэропортная малярия, то заставить врача взять анализ на малярию в краткие сроки может только чудесное озарение.

Наступил момент, когда необходимо акцентировать внимание на эпидемиологическом анамнезе, т.е. на важности тщательного сбора анамнестических данных, целенаправленном расспросе больного о его путешествиях, особенно недавних. Причем важно знать, что вероятность заражения малярией в тропиках не зависит от длительности пребывания там: можно прожить 2 года в Африке и не заболеть никакой паразитарной болезнью, но можно провести несколько часов в аэропорту, пересаживаясь с одного самолета на другой, и подхватить малярию. Дело случая.

Надеяться, что выявленная гемолитическая анемия сразу наведет на диагноз, не стоит. Во-первых, она может быть не слишком значительной, чтобы на нее легко обратили внимание; во-вторых, серьезная гемолитическая анемия и, тем более ДВС-синдром, это уже поздние осложнения, они формируются не сразу и утяжеляют прогноз.

Почки реагируют на интоксикацию и гемолиз. В крайнем проявлении моча становится очень темной – «черноводная лихорадка» — ситуация очень тяжелая и запущенная. Таких больных госпитализируют в реанимационное отделение – об этом далее.

Кстати, весьма ценный в практическом плане симптом – большой процент палочкоядерных лейкоцитов в мазке. Это своеобразная подсказка: «Много палочек у лихорадящего больного с соответствующим анамнезом – ищи малярию». Лаборант с еще большим вниманием начинает вглядываться в эритроциты в мазке: появляется охотничий азарт.

Развитие малярийной комы при тропической малярии связано именно с фиксацией пораженных эритроцитов, содержащих в себе не трофозоиты (кольца), а шизонты, на стенках мелких сосудов головного мозга. Сладж крови резко нарушает кровообращение головного мозга, причем это происходит не в какой-то зоне головного мозга, а генерализованно.

Беда в том, что в данной ситуации при фактически высокой паразитемии в периферической крови обнаруживаются немногочисленные и даже единичные кольца (кстати, просматривать нужно весь препарат сплошь, включая «толстые места», возможно, даже несколько препаратов). Малое количество колец, с одной стороны, может осложнить и отдалить правильную диагностику (если у лаборанта не хватит терпения просмотреть стекла от одного края до другого по всей длине); с другой, спровоцировать ошибочное спокойствие: «паразитов мало, поэтому ничего страшного не случится».

По установлению диагноза в случае с тропической малярией у неимунных лиц надо учесть главный момент: если истинная причина лихорадки не выявлена вовремя, то МОЖНО ГОВОРИТЬ О СМЕРТНОСТИ в 100%.

За примерами далеко ходить не надо. Даже в советское время имели место истории с гибелью людей от недиагностированной вовремя тропической малярии. После этого всегда издавались грозные приказы по Минздраву, касавшиеся малярии. Потом все затихало до следующего трагического события.

Сейчас все намного хуже, т.к. путешествуют очень многие. Например, согласно Роспотребнадзору в 2015 году в Российской Федерации было зарегистрировано 99 случаев малярии (0,07 на 100 тыс. населения) в 33 субъектах Российской Федерации против 101 случая малярии (0,07 на 100 тыс. населения) в 33 субъектах Российской Федерации в 2014 году.

За 2 месяца 2016 года отмечался рост заболеваемости малярией в 3,2 раза по сравнению с аналогичным периодом 2015 года.

Смертность в эндемичных районах меньше из-за настороженности медиков.

Прогноз при малярийной коме всегда серьезный. Даже при правильно проведенной терапии могут оставаться неврологические дефициты, которые обычно проходят через нескольких месяцев.

Алгидная форма тропической малярии обычно заканчивается гибелью больного. Она может быть изолированной или венчать малярийную кому и представляет собой состояние, совершенно аналогичное эндотоксическому шоку при инфекциях, обусловленных грам-отрицательными палочками. Клиника резко выраженной сосудистой катастрофы ничем не отличается от эндотоксического шока. Это затрудняет диагностику, и, если не исследуют кровь на малярию, то у больного не остается никаких шансов. В крови — очень высокая паразитемия, присутствуют все стадии развития плазмодиев.

Острая почечная недостаточность и отек легких. Хотя более чем у 50% больных с тяжелой малярией при поступлении отмечают гематурию и повышение концентрации креатинина сыворотки, причина этого обычно надпочечная. В 5—10% случаев с истинной почечной недостаточностью генез почти всегда кроется в остром тубулярном некрозе, который, по-видимому, является результатом нарушенной перфузии почек. Чрезмерная гидратация больного может привести к отеку легких, который почти всегда заканчивается смертью больного.

Гипогликемические состояния легко корригируются введением глюкозы.

При тропической малярии гемолитическая анемия может возникнуть по трем причинам:

во-первых, из-за гемолиза очень большого числа пораженных эритроцитов при высокой паразитемии;

во-вторых, благодаря аутоиммунному гемолизу в результате фиксации специфических комплексов антиген-антитело с компонентами комплемента на поверхности эритроцитов;

в-третьих, по причине гемолиза после введения хинина у лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

«blackwater fever» («черноводная лихорадка»), сочетание внутрисосудистого гемолиза, гемолитической желтухи и гемоглобинурии с лихорадкой, обусловленной высокой паразитемией P. falciparum.

Говоря о трехдневной малярии, можно немного расслабиться. Однако расслабиться слишком сильно не придется, потому что данный вид малярии, хоть и не давал раньше смертельных исходов (сейчас, как сообщают, дает), но у неиммунного контингента вызывает отнюдь не шуточные атаки.

Трофозоиты (кольца) довольно крупные (на рисунке – в центре поля зрения), и располагаются они, как правило, по одному в эритроците (в отличие от тропической малярии, при которой в одном эритроците может быть несколько колец меньшего размера).

Трофозоит растет, переходит в стадию амебовидного шизонта (в нижнем левом углу в поле зрения), затем распадается на фигуру в виде розетки. Далее эритроцит разрушается, и в кровь выходит группа молодых мерозоитов. Одновременно высвобождаются продукты жизнедеятельности паразитов. Мерозоиты активно внедряется в новые молодые эритроциты, и цикл повторяется.

Момент выхода в кровь нового поколения плазмодиев сопровождается развитием малярийного приступа, который определяется сильной интоксикацией. Приступ протекает стереотипно: начинается сильнейший потрясающий озноб, который не удается подавить ни горячим питьем, ни многочисленными одеялами, ни грелками; затем на этом фоне озноба температура тела быстро и резко повышается до 39-40-41°С, озноб сменяется чувством жара со всем тем, что полагается при этом – сильнейшей слабостью, разбитостью, профузной потливостью. Иногда на пике температуры возникают тошнота и рвота.

Утром человек встает, чувствуя себя практически здоровым.

При трехдневной малярии приступы постепенно приобретают периодичность и повторяются через день.

Следует еще раз подчеркнуть, что инициальная лихорадка никакой периодичности не имеет. Периодичности просто не может быть. Вначале у больного всегда отмечается постоянно высокая лихорадка с резко выраженной интоксикацией. Иногда картину спутывает появление дополнительных симптомов и признаков, например, боль в горле, покраснение горла, диарея, какая-то сыпь, кашель и т.п.

О рецидиве можно говорить, если человек уже полечился от малярии, вернулся из поездки с хорошим самочувствием и уже начал забывать про посещение тропической зоны.

Поздние рецидивы приводят к тому, что у людей, вернувшихся из заграницы несколько месяцев назад или 1—2 года назад, диагноз малярии ставят поздно (о малярии просто никто не думает, потому что сами больные забывают про свое путешествие). Тем не менее такая малярия в отдаленные сроки возможна. Причем болезнь начинается, как ей и положено, с инициальной лихорадки, не имеющей НИКАКИХ характерных признаков.

К сожалению, врачи умудряются не поставить диагноза даже со становлением периодичности, развитием лихорадочного приступа во второй и третий раз, даже при наличии умеренной гепато- и спленомегалии, которые к данному моменту уже появляются.

Вывод: трехдневная vivax-малярия тоже стала опасной.

О малярии, вызываемой P. ovale, приходится говорить лишь, основываясь на литературе. Хоть она в мире довольно распространена, количество случаев заболевания несравнимо с заболеваемостью тропической и трехдневной малярией.

Этот паразит в определенной степени напоминает P. malariae. Он небольшой по размеру; не приобретает амебовидную форму; развиваясь внутри эритроцита, образует 8 мерозоитов.

Пароксизмы ovale-малярии менее тяжелые, чем при трехдневной vivax-малярии, ритм трех- или четырехдневный.

Температура не превышает 39,4°С. Однако может быть и относительно тяжелое течение заболевания с температурой выше 40°С, особенно при первых пароксизмах. Иногда при этом виде малярии, если правильный диагноз долго не устанавливается, развивается умеренная анемия. Прогноз всегда благоприятный.

Как ни парадоксально звучит по отношению к малярии, такой вид паразитарной патологии коварен возможностью скрытого течения. Даже у неимунных лиц четырехдневная малярия очень быстро может приобрести латентное течение, и тогда диагностика становится весьма затруднительной, поскольку паразитемию на чрезвычайно низком уровне выявить бывает крайне сложно. Даже сплошное просматривание всех окрашенных мазков может дать отрицательный результат, потому что степень паразитемии может не достигать уровня разрешающей способности микроскопии (в такой ситуации правильный морфологический диагноз возможен только как чудо…).

Таким образом, четырехдневная малярия – форма с неповторимыми особенностями:

Поясним:

Во-первых, после самоизлечения болезнь характеризуется развитием очень длительной паразитемии на крайне низком уровне. Сроки существования кровяных форм фантастические: описано паразитоносительство в течение 56 и 40 лет.

Во-вторых, у носителей возможны рецидивы болезни. Как доказано, такие поздние рецидивы обусловлены именно паразитами, находящимися в крови, а не дремлющими тканевыми шизонтами. Этот признак (отсутствие гипнозоитов) сближает четырехдневную малярию с тропической и, наоборот, делает ее непохожей на трехдневную vivax-малярию и ovale-малярию.

Поздние трофозоиты утрачивают амебовидную форму и более компактны, клетки хозяина не увеличены, а в их цитоплазме при обычных методах окраски включения не выявляются.

Шизонты заполняют почти весь объем эритроцита и после созревания приобретают вид розетки, состоящей из 8 крупных мерозоитов, которые окружают расположенное в центре клетки скопление пигмента.

Обычно плазмодиями этого вида поражено не более 2% эритроцитов. Дремлющих тканевых шизонтов не бывает, поэтому с ними бороться не приходится, токсичный примахин назначать не нужно.

В моей практике встретилось двое больных (данная форма болезни редка), и у обоих уже в первый день заболевания выявлялся белок в моче. У одной больной — даже до того момента, как были обнаружены плазмодии в крови.

По отношению к высоко лихорадящему больному с белком в моче обычно легко поверить, что данный признак обусловлен именно гипертермией и интоксикацией. В таком случае о малярии, опять-таки, можно не вспомнить, однако подумать о малярии надо, особенно если в анамнезе – фигурирует путешествие в тропики.

Правильный диагноз установить крайне важно, т.к. мочевой синдром может хронизироваться. С другой стороны, в случае правильно пролеченной малярии он относительно легко проходит.

О существовании этого вида малярии нужно знать хотя бы для общего развития. При случае можно блеснуть знакомством с проблемой малярии, даже до такой глубины… О нем достаточно знать, что вид этот открыт относительно недавно, но лечение болезни никаких особенностей не представляет. Интерес больше научный.

Лекарственная устойчивость была определена как «способность штамма паразита размножаться или выживать в присутствии таких концентраций лекарства, которые в обычных условиях разрушают паразитов того же штамма или предотвращают их размножение». Такая устойчивость может быть относительной, т.е. требующей назначения возрастающих, максимальных переносимых хозяином доз.

Хлорохиноустойчивость и устойчивость по отношению к другим лекарственным препаратам — явление в историческом аспекте недавнее, но тем не менее значение ее для медицины весьма велико. Количество устойчивых паразитов постоянно увеличивается. Они распространены на всех заинтересованных континентах.

Резистентность к хлорохину (делагилу) во многом сказалась на смертности от тропической малярии. Самое неприятное состоит в такой особенности Р. falciparum, как его потрясающая способность к изменчивости.

Для преодоления резистентности в практику вводят новые препараты, комбинированные, как фанзидар (пириметамин + сульфодоксин), метакелфин (пириметамин + сульфален), или принципиально новые, как мефлохин или незарегистрированный в России артемизин (артезунат). Однако и к новым препаратам почти неизбежно возникает резистентность.

Кроме проблем с лечением, развитие резистентности создает дополнительные трудности и в профилактике малярии. Дело в том, что для профилактики требуется длительный прием препарата, а это всегда сопряжено с риском побочных эффектов, иногда очень неприятных. Наблюдают даже смертельные осложнения от профилактического применения соответствующих лекарств.

Хотя при лечении доброкачественных разновидностей малярии могут возникнуть некоторые трудности, терапия, в общем, довольно проста. Как правило, достаточно всего трехдневного курса лечения хлорохином (делагилом). Схемы предлагают разные.

Мне приходилось пользоваться приведенной схемой. В других случаях рекомендуют во 2-й и 3-й дни давать по 2 табл.

Уже через несколько часов после приема хлорохина (делагила), если диагноз установлен вовремя, состояние больного быстро улучшается. Все больные, с которыми пришлось иметь дело, на следующий день чувствовали себя вполне удовлетворительно, оставалась небольшая слабость.

Однако надо иметь в виду, что хлорохин (делагил) действует только на эритроцитарную бесполую шизогонию, гаметоциты (если диагноз поставлен в первые дни заболевания, то гаметоцитов в кровотоке нет) и тканевые шизонты (в печени) остаются при этом нетронутыми. Гаметоциты, как ранее указывалось, большого значения для клиники не имеют. Но тканевые шизонты вновь могут дать паразитемию.

Есть смысл назначить курс примахинотерапии, когда известно, что человек приехал из малярийной зоны и там перенес vivax-малярию или ovale-малярию, а при лечении примахин не принимал.

Профилактическое применение делагила не исключает необходимость в последующем курсе лечения примахином. Кстати, для порядка, как дань традиции, следует упомянуть, что необходимости в назначении примахина нет и в случае заражения малярией с переливанием крови: тканевых шизонтов не образуется.

В остальном лечение легкой и средней тяжести малярии особых сложностей не представляет.

Терапию примахином (делагилом) всегда желательно проводить перорально. Парентеральное введение нежелательно из-за высокой токсичности препарата.

Теоретически, чувствительную к хлорохину (делагилу) тропическую малярию можно было бы лечить способом, описанным выше по отношению к доброкачественным формам малярии, но, к сожалению, чувствительной к хлорохину тропической малярии на земном шаре уже не осталось.

На лечебный подход также влияет то, что тропическая малярия почти всегда тяжелая, и осложнения развиваются очень быстро, поэтому лекарства, кроме эффективности, должны обладать быстротой действия.

К препарату, которому присущи два упомянутых качества, относится благословенный хинин. При установлении диагноза тропической малярии обоснованно сразу начинать в/в введение хинина дигидрохлорида в капельнице на растворе глюкозы или, в крайнем случае, на физиологическом растворе.

Обладающий кислотными свойствами раствор хинина дигидрохлорида не следует смешивать с растворами, которые содержат бикарбонат натрия или другие вещества, взаимодействующие с кислотами.

Поскольку хинин довольно токсичен, капельное вливание должно быть очень медленным, продолжаться несколько часов. Всегда нужно оценивать переносимость первых капель препарата, постоянно наблюдать за больным, т.к. возможны побочные эффекты (см. инструкцию к применению препарата). Спокойнее можно относиться к тем больным, которые раньше уже получали хинина дигидрохлорид и хорошо его переносили.

Хинин необходим как препарат, максимально быстро снижающий уровень паразитемии, но лечение на этом не заканчивается.

Длительность противомалярийного эффекта обеспечивается другими препаратами, почти гарантированно воздействующими на возбудителя тропической малярии – к ним, к сожалению, тоже может быть устойчивость. Раньше пользовались хинином и давали его per os до излечения (см. слайд) – схема здесь упомянута как универсально приемлемая.

Основным средством при хлорохиноустойчивой тропической малярии следует считать комбинации пириметамина с сульфодоксином, сульфаленом или дапсоном. Комбинированные препараты имеют названия: фансидар, метакелфин и малоприм соответственно.

Их назначают однократно по 3 таблетки. Каждая таблетка содержит 25 мг пириметамина и 0,5 г сульфона или сульфаниламида.

Лекарства весьма эффективны при тропической малярии, но являясь антифолатами, действуют медленно в течение нескольких дней. Поэтому неправильно опираться только на них.

Если больному с тропической малярией, забыв про хинин, дать только полагающиеся 3 таблетки фансидара, то в течение 1—2 суток он погибнет от малярийной комы, несмотря на применение очень эффективного средства против малярии – антифолаты не успеют начать действовать.

Практически лечение осуществляется так: сразу после установки диагноза тропической малярии больному накладывают капельницу с хинином. Во время процедуры дают 3 табл. фанзидара или метакелфина.

С удовольствием можно было бы констатировать, что описанное лечение тропической малярии существует с прошлого века и устарело, но так говорить не приходится по той простой причине, что совсем новые, современные противомалярийные препараты недоступны. Так, например, артезунат, эффективный практически всегда, у нас не зарегистрирован (кстати, он не зарегистрирован и в США, но там он, все равно, доступен по специальному запросу); мефлохин где-то приобрести можно, но в любом случае поиски препарата будут из разряда детективных историй.

Тем не менее в следующей публикации (в закладке «Для врачей») будет представлен алгоритм современного лечения малярии от известной американской конторы – CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Этим специалистам можно доверять, однако учитывать придется наши реалии. Важен принцип!

К сожалению, и это происходит почти повсеместно, малярия диагностируется поздно.

Каждый врач многократно сталкивался с приказами по малярии. Все они рождены после смертельных исходов от тропической формы. Следует заметить, что все больные, погибающие от малярии у нас – это молодые люди самого работоспособного возраста. Трагизм ситуации подчеркивается тем, что человека можно было бы спасти весьма просто, а он умер.

Длительно текущая четырехдневная или трехдневная малярия тоже может дать последствия, несмертельные, но весьма неприятные. И их можно было бы избежать всего-то, используя 10 таблеток хлорохина.

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) – Центры по борьбе с болезнями и профилактике) и здравый смысл настаивают:

«Заключения по мазкам крови или экспресс-тестам на малярию должны быть получены немедленно (в первые несколько часов). Отсылка образцов в далеко расположенные сторонние лаборатории, когда результатов придется ждать слишком долго (дни), неприемлема. Если есть подозрение, что у больного тяжелая форма малярии, и согласно анамнезу, он прибыл из эндемичного района по малярии, рекомендуется начинать лечение безотлагательно, даже до того момента, как диагноз найдет свое точное подтверждение».

Правила защиты от укусов комаров на первый взгляд кажутся несущественными, но это не так. Они очень важны, поскольку в значительной мере снижают вероятность заражения, даже если смотреть на данную меру исключительно статистически. Кроме того, к счастью, далеко не каждый комар несет в себе возбудителя, чем статистика уменьшается дополнительно и многократно.

С точки зрения профилактики всех заболеваний, передающихся насекомыми, весьма желательно в тропиках спать под пологом. При этом важно пользоваться им надлежащим образом (заправлять края под матрас!).

Не стоит находиться на улице в период максимальной активности комаров (обычно это вечер и предутренние часы).

Всегда должны применяться репелленты.

Вопрос о медикаментозной профилактике малярии для лиц, выезжающих в тропическую страну, всегда решается индивидуально. Многое зависит от того, какой вид малярии распространен в конкретной местности. Этот вопрос желательно выяснять заранее. Как? – это уже другая проблема. Где достать препарат? – третья проблема, которую вынужден решать для себя каждый. Приходится думать и о возможных побочных эффектах, нюансах, связанных с приемом того или другого препарата, например, фансидар и доксициклин нельзя принимать слишком долго; доксициклин требует соблюдения определенных правил приема (человек должен проглатывать препарат в положении стоя, запивая капсулу или таблетку не менее чем полным стаканом жидкости); делагил требует наблюдения офтальмолога и т.п.

В настоящее время относительно универсальным средством считается мефлохин, однако кое-где и к нему уже развилась устойчивость. Делагил не сдает полностью своих позиций, и в очень немногочисленных местах его используют для профилактики, однако таких мест, действительно, осталось совсем немного.

Принимать лекарства для профилактики малярии приходится, хотя делают это люди с большой неохотой. Убедить может тяжесть тропической малярии, да и более доброкачественные формы болезни сопровождаются столь яркими атаками, что маяться от них не захочется.

Важно помнить, что препарат нужно начать принимать за 1-2 недели до отъезда и в течение некоторого времени по возвращении из тропиков. При краткосрочной проездке это не проблема.

Если человек переболел vivax-малярией или ovale-малярией, находясь в тропической стране, по возвращении он должен пройти курс лечения примахином – это профилактика поздних рецидивов.

К сожалению, в головах наших врачей с малярией связан целый сонм ошибочных установок. Винить коллег нельзя, поскольку малярия – заболевание, с которым в умеренных широтах сталкиваться приходится крайне редко, если вообще такая встреча состоится. Заблуждения различные, от самых простых до серьезных, чреватых последствиями.

В качестве резюме пройдемся по списку (см. слайд):

1)      — Нет, малярия спородически выявляется в странах, которые к тропикам не относятся. Здесь в первую очередь следует упомянуть среднеазиатские страны. Данный аспект упоминался в начале лекции.

2)      — Нет, малярия распространяется только комарами. Путаница связана с фонетикой слов: по-английски комар – mosquito. Москит, т.е. представитель рода Phlebotomus – по-английски – sandfly. Это совсем другое насекомое. Оно, кстати, распространяет не малярию, а лейшманиоз.

3)     — При малярии нет ни одного специфического симптома. Симптоматика складывается из синдрома тяжелой интоксикации, который проявляется в первую очередь высокой лихорадкой, и клиники осложнений (особенно, если речь идет о тропической малярии).

4)      — Абсолютно типичная ошибка: когда врач видит больного с высокой лихорадкой, первое, что он делает, это «сбивает» температуру и назначает антибактериальный препарат. Ни то ни другое недопустимо, пока не сделан мазок крови, не взята толстая капля!

5)      — В самом начале терапии необходимо приступить к введению хинина. Он проявляет активность сразу. Другие препараты, применяемые при тропической малярии, действуют медленно. При тропической малярии человек может умереть до того момента, когда начнет действовать лекарство.

6)      — Досадное заблуждение, витающее во врачебном сознании очень часто. Происходит так по той причине, что с молодых ногтей мы знаем, что «забор крови для посева при сепсисе нужно производить на вершине лихорадки». При сепсисе – да; при малярии – нет. При малярии кровь для анализа на паразитоз нужно брать в разные периоды, вне зависимости от состояния больного. При инициальной лихорадке вообще невозможно понять, когда у больного пик лихорадки, когда спад. Ничего выжидать не нужно!

А теперь – помимо списка:

7)      «Достаточно взять толстую каплю» — Нет, этого совершенно недостаточно. Толстая капля позволит выявить плазмодиев, когда их мало, но визуально по виду паразита в толстой капле невозможно определить форму болезни, точно охарактеризовать возбудителя. Нужен мазок. Кстати, всегда следует делать несколько препаратов толстой капли, т.к. толстую каплю окрашивают без фиксации, и она легко смывается (для лучшего закрепления толстой капли на стекле ее наносят не непосредственно на стекло, а на мазок крови того же человека.)

8)      Жуткое недоразумение (к сожалению, приходилось наблюдать), когда в тропической стране врач лихорадящему больному ставит диагноз «ОРВИ» и начинает лечить «от простуды», а потом через несколько дней все же решается взять кровь на малярию. Малярия в таком случае так и останется малярией, но найти плазмодиев в мазке, скорее всего, не удастся.

В заключении следует указать, что наука о малярии развивается. Для экспресс-диагностики в настоящее время применяются тест-системы. Отзываются о них по-разному, но они применимы, хотя и требуют микроскопического подтверждения – мазок нужен всегда!

Второе направление – это разработка вакцины против плазмодиев.

Третье – поиск новых противомалярийных средств, путей преодоления лекарственной резистентности.

Медленно, но дело движется. Интерес к малярии в мире не угасает. И в перспективе не угаснет!