Диагностические алгоритмы определения электрической оси сердца и локализации инфаркта миокарда

Применение широкого набора алгоритмов в диагностике в настоящее время является довольно популярной тенденцией. В данном случае приводится два кардиологических алгоритма, которые легко можно использовать в качестве справочного вспомогательного материала.

Электрическая ось сердца представляет собой один из важных критериев ЭКГ-диагностики. Этот параметр входит в оценку любой ЭКГ как элемент стандартного протокола описания результатов исследования, он учитывается как при диагностике острого инфаркта миокарда (например, в ситуации, когда электрическая ось быстро меняет свое направление на фоне ангинального болевого приступа, обусловленного распространением некроза на зоны, содержащие элементы проводящей системы сердца), так и при выявлении вариантов заболевания, которые прогрессируют в течение длительного времени, например, кардиомиопатий и т.п.

Имеется целый ряд способов определения электрической оси сердца. По крайней мере 3 из них наиболее употребимы: 1) использование какого-либо руководства по электрокардиографии [1, 3] с изложением характерных ЭКГ-признаков поворота электрической оси сердца (но это требует поиска нужной информации в довольно обширном материале, что весьма неудобно); 2) применение специальных таблиц (например, таблицы для определения электрической оси сердца в градусах по Дьеду [2], которая состоит из множества ячеек, заполненных сотнями цифр, позволяющих идентифицировать угловое смещение электрической оси сердца с точностью до градуса); 3) сравнение ЭКГ с примерам, отображенными в своеобразных атласах ЭКГ (подход, вновь заставляющий вести поиск, перелистывая многочисленные страницы книги) [4]. Первый и третий способы довольно непродуктивны. Второй вариант хорош, однако всем известно, что чрезмерная точность в определении направления электрической оси сердца для клиники никакого значения не имеет (даже дыхательные движения в определенной мере способны вызывать ее колебания).

Безусловно, врач, который по роду своей деятельности специально занимается «расшифровкой» ЭКГ, может с первого взгляда составить суждение об электрической оси. Речь, однако, здесь идет о терапевте-практике или о представителе другой специальности, занимающемся вопросами, не связанными напрямую с функциональной диагностикой. Для медика, осматривающего пациента на амбулаторном приеме или в ординаторской по завершении обхода больничных палат, важно быстро определить общее направление электрической оси сердца, когда прибегнуть к тем методам, о которых говорилось выше, весьма затруднительно. Оказать помощь может алгоритм. Если он под рукой, то сориентироваться в ЭКГ не составит труда.

Логика построения алгоритма весьма проста (табл. 1): двигаться следует слева направо, выбирая тот путь, который выводит на конечный результат, — название искомого положения электрической оси сердца с указанием величины угла α. При этом сравнительной оценке подвергаются главные зубцы ЭКГ, т.е. зубцы R, S, Q. Примером может служить выявление электрической оси сердца при резком отклонении влево: если в стандартных отведениях R_I > R_II > R_III и S_III > R_III, а в усиленных отведениях от конечностей S_aVF > R_aVF, то нужно сравнить соотношение зубцов R и S во II отведении. При R_II = S_II угол α = -30°, при S_II > R_II угол α ≤ 30°.

Самая нижняя строка отражает те ситуации, когда электрическая ось неопределима, так называемые варианты ЭКГ «S_I —S_II —S_III» и «Q_I —Q_II —Q_III».

Очевидно, что через некоторое время система оценки направления оси закрепится в памяти и, возможно, уже не будет необходимости всякий раз обращаться к алгоритму.

Таблица 1.

Второй алгоритм (табл. 2) предназначен для определения локализации инфаркта миокарда в сердце. Данная таблица выглядит более насыщенной, и это обусловливается той обширностью информации, которую схема призвана нести в себе. Отведения указаны в верхнем и нижнем рядах. Темные большие кружки соответствуют локализации инфарктных изменений на ЭКГ, если эти изменения типичны. Обнаружение реципрокной динамики возможно в тех отведениях, которые обозначены светлыми кружками. Маленькие кружочки говорят о малой выраженности изменений или об их непостоянстве. Безусловно, данный алгоритм пригоден для топической диагностики не только инфаркта миокарда, но и других изменений, в том числе ишемического плана или повреждения миокарда.

Логика построения алгоритма теперь ясна: выстроившиеся в ряд кружки, соответствующие изменениям на анализируемой ЭКГ, укажут на ту горизонталь, в которой справа с довольно большим разрешением раскрывается локализация (с учетом распространения инфаркта на смежные участки миокарда). Здесь следует заметить, однако, что в жизни иногда возникают затруднения, обусловленные сложностью строения инфарктной зоны, и алгоритм не может являться совершенно универсальным инструментом.

Таблица 2.

Последнее замечание: алгоритмы составлены главным образом на основании текста «Руководства по ЭКГ» В.Н. Орлова и проверены в клинической повседневной практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дощицин В.Л. Практическая электрокардиография. — 2-е изд. — М.: 1987. — С. 51—61.

2. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: (справочник) / Под ред. Т.С. Виноградовой. — М., 1986. — С. 17—26.

3. Орлов В.Н. Руководство по ЭКГ. — М., 1984.

4. Франклин Циммерман. Клиническая электрокардиография. — 2-е изд.: Пер. с англ. и ред. В.Н. Хирманова. — М., 1997