Тропические гельминтозы – это отдельная тема, поскольку в других условиях внешней среды у той самой безглазой братии появляются новые возможности. Эти возможности паразиты уже давно освоили. Так, например, поскольку местное население чаще всего ходит босиком, появились те виды гельминтов, заражение которыми происходит через неповрежденную кожу при контакте с влажной обсемененной почвой (кривоголовки); чрезвычайное изобилие и разнообразие кусающих и пьющих кровь насекомых облегчило жизненный путь возбудителей филяриатозов (вухирерии, онхоцерки); нормальной природной пресной воды там тоже нет (шистосомы).
С другой стороны, не стоит забывать, что многие из паразитов, упомянутые в предыдущей лекции о гельминтах средней полосы, в изобилии представлены и в тропиках. Фактически следует говорить не о собственном списке тропических гельминтов, а о расширении списка гельминтов, добавлении новых к тем, что упоминались ранее.
Кстати, есть аспект, который касается лишь некоторых гельминтов средней полосы, но он крайне актуален в отношении практически всех тропических паразитозов. Немного заглядывая вперед уместно поднять вопрос о целесообразности назначения лекарств при выявлении паразитов у местного населения тропических стран. Ответ далеко неочевиден: всегда ли полезно назначать противопаразитарные лекарственные средства – большинство из которых довольно токсичны, – если больной через пару дней-недель-месяцев опять заразится тем же самым; еще хуже, если он успеет частично потерять напряженность иммунитета.
Несколько положений для освежения и расширения материала предыдущей лекции в применении к тропической патологии:
Все общие аспекты в отношении тропических гельминтов весьма актуально, особенно, если они рассматриваются в отношении неимунных лиц.
Дополнительный комментарий к первому пункту. Если говорить о тропических болезнях, то здесь придется рассматривать еще один из аспектов, не только миграцию вылупившихся из яйца личинок в организме хозяина, но и реакцию тканей в месте проникновения личинок непосредственно из внешней среды. Реакция бывает весьма выраженной. В качестве примера может рассматриваться церкариозный дерматит, аллергическая реакция в местах проникновения церкариев через кожу (см. далее).
Сосальщики. Материал чуть-чуть повторяется, но скучно не будет, потому что есть шистосомозы.
Заболеваемость шистосомозом в мире огромна. Так, болезнь регистрируется в 72 странах тропического и субтропического пояса; трансмиссию средней или высокой интенсивности отмечают в 58 странах (данные ВОЗ от 2016 г.). Много шистосомоза в арабских странах, странах Юго-Восточной Азии, Дальнего Востока. На Африку приходится 91,4% заболевших. В мире много внимания уделяют мерам по предотвращению трансмиссии: назначают профилактическое медикаментозное лечение населению, уничтожают промежуточных хозяев-моллюсков.
Существует 5 видов, опасных для человека трематод, но чаще всего речь идет о трех, о возбудителе кишечного шистосомоза Schistosoma mansoni и о паразитах, вызывающих урогенитальный шистосомоз – Schistocoma japonicum и Schistosoma haematobium.
Развитие личинок шистосом отличается большой сложностью, но схема понятна: яйца с калом или мочой должны попасть в воду пресноводного водоема, в котором живут моллюски. Из яйца выходит мирацидий, который активно внедряется в мягкое тело моллюска. Развивается и партеногенетически размножается внутри последнего и в результате образуются тысячи подвижных личинок – церкарий. Церкарии активно плавают у поверхности воды. Заражение человека происходит при контакте с водой. В момент заражения цекарии пенетрируют кожу, причем довольно быстро, так, например, для того чтобы личинка попала в организм человека достаточно времени высыхания капли воды на коже, если эта личинка в капле воды присутствует.
В организме человека личинка проходит сложные пути миграции. На своем пути она вызывает изменения в тканях в основном аллергического генеза, попадает в легочные капилляры, провоцирует инфильтрацию. Конечная цель – венулы на уровне малого таза и брюшной полости.
Уровень фиксации в сосудах зависит от конкретного вида паразитов, так при урогенитальном шистосомозе гельминты располагаются в основном в венулах малого таза, а их яйца попадают преимущественно в мочевыводящее русло; при кишечном шистосомозе яйца проникают в кишечник и выводятся с калом.
Паразитов называют паралюминальными, потому что они не поселяются в полых органах, но используют такие органы для транспортировки своих яиц.
Паразиты однополые, мужские и женские особи достигают нужного сегмента венозной системы, объединяются в пару и начинают продуцировать яйца. Черви питаются посредством диффузии через кутикулу и непосредственно кровью. Продукты переваривания крови напоминают пигмент, образуемый малярийными плазмодиями. Он выделяется паразитами через рот посредством отрыгивания.
Самые большие неприятности доставляют яйца. Яйца шистосом выделяются таким образом, чтобы им было удобно пройти через стенку сосуда. Они обладают аппаратом, который позволяет им перемещаться в мягких тканях. Яйца, наделенные шипом, активно проходят сквозь ткани организма человека, провоцируя вдоль всей траектории серьезный воспалительный процесс, который в конечном итоге заканчивается рубцеванием. Далеко не все яйца достигают конечной цели — попадают в мочевыводящие пути или в кишечник. Большая их часть оседает в мягких тканях. Поскольку яиц множество, поражение внутренних органов может быть очень распространенным и тяжелым.
При кишечном шистосомозе страдают печень, поджелудочная железа, повреждаются стенки кишечной трубки. При урогенитальном шистосомозе поражаются мочеточники, мочевой пузырь, семенные канатики, у женщин – вульва.
Огромная проблема в том, что не все яйца уходят в ткани, часть яиц с током венозной крови заносится в легочную артерию и распыляется по легким, поэтому тяжелая легочно-артериальная гипертензия – одно из очень серьезных осложнений шистосомоза.
С церкариями связана еще одна история: дерматологам известен церкариозный дерматит. Он наблюдается в том числе и в наших широтах у тех, кто купается в стоячих водоемах, в которых плавает большое количество водоплавающих птиц. Поражение человека вызывают церкарии птичьих шистосом. Взрослые гельминты в организме человека не разовьются, но церкарии способны проникать через кожу, вызывая аллергическую реакцию. В связи с этим купание в таких водоемах не поощряется.
Клиническая картина шистосомоза зависит от вида паразита, кишечной формы или урогенитальной, массивности инвазии. Интересно, что симптоматику болезни определяют не сами паразиты, взрослые их формы, а яйца. Так, при кишечном шистосомозе среди симптомов боли в животе, тенезмы, появление слизи и крови в кале. В запущенных случаях, когда большое количество яиц пенетрирует в печень, развивается фиброз печени с гепатомегалией. Обтурация многих мелких брюшных сосудов приводит к венозной гипертензии, спленомегалии. Тем не менее все симптомы неспецифические.
Диагноз устанавливают обнаружением яиц в кале, в биоптатах, которые берут при колоноскопии, назначаемой по поводу «непонятного заболевания кишечника».
При урогенитальном шистосомозе классический симптом – гематурия. Кроме мочевого пузыря могут поражаться простата, семенники, семявыносящие протоки; у женщин затрудняется половой акт из-за болезненности, начинают образовываться полипы матки, поражаются яичники. У мужчин и женщин может развиваться бесплодие.
При всех вариантах шистосомоза, на всех стадиях болезни возможна эозинофилия крови. Тканевую эозинофилию можно зафиксировать, если исследовать биоптаты тканей. Яйца обнаруживают микроскопически, прибегая к фильтрованию мочи, как к способу обогащения материала.
Профилактика шистосомоза – строгий запрет на контакт с водой пресноводных водоемов в тропиках. Морская вода с точки зрения заражения шистосомозом безопасна.
Распространенности отдельных цестодозов способствуют местные обычаи коренных народов. Например, в Эфиопии национальным блюдом является тыпс – говяжье мясо, приготовленное с большим количеством перца. Часть мяса может подаваться в сыром виде – практически 100% эфиопов ходят с бычьим цепнем в животе. Так же не лучшим образом сказывается на организме обычай при забое скота часть желудка и печени съедать тут же в сыром виде – забойщики быстро делят окровавленный провиант между собой.
Здесь опять-таки необходимо указать, что ранее описанные круглые черви, которые встречаются в наших краях, весьма широко распространены и в тропических странах, причем распространены в гораздо большей степени, чем у нас в связи с особенностями быта, антисанитарией, отсутствием гигиенических навыков у населения и соответствующих условий для реализации даже скудных навыков. Это в первую очередь касается аскаридоза, энтеробиоза и других нозологических форм.
Трихоцефалез стоит на границе, имеется в виду, что он распространен не только в тропических странах, однако если для южных территорий бывшего Советского Союза – северных территорий относительно тропических стран – трихоцефалез не особенно характерен, встречается редко, то для тропиков – это один из самых частых кишечных паразитозов.
Тело гельминта имеет своеобразное строение. Тонкая часть его погружается в стенку кишки, пронизывая ее в нескольких местах подобно швейным стежкам. Травмированные участки кровят, но паразит кровью не питается.
Яйца, прежде чем стать заразными для человека (окончательного хозяина), должны пробыть во внешней среде значительное время, причем это время зависит от температуры: при 26°С яйца созревает за три недели; при более низкой температуре срок может быть намного больше, но в любом случае яйца власоглава менее стойки, чем яйца аскарид. Яйцо должно оказаться в благоприятных условиях. Заражение человека происходит через грязные руки, загрязненные овощи и фрукты.
Из яйца, попавшего в ЖКТ человека, выходит личинка. Она сразу погружается в слизистую оболочку дистальных отделов тонкой кишки, развивается там. Затем личинка, превратившись в зрелую особь, перемещается в проксимальную часть толстой кишки (в основном в слепую кишку) и там фиксируется в слизистой. Время от времени паразит «перекалывается», меняя свою диспозицию, нанося дополнительные повреждения стенке кишки.
Самка паразита выделяет в день по 5000 яиц, т.е. не слишком много, однако «сильная сторона» власоглава не в количестве ежедневно выделяемых яиц, а в продолжительности жизни гельминта – 5-10 лет. По этой причине, однажды подцепив эту заразу, во-первых, можно не сомневаться, что она не пройдет сама собой; во-вторых, если через много лет после посещения тропической страны начнут домогать неприятности с кишечником, то смысл исследовать кал на яйца глистов остается актуальным; в-третьих, никогда нельзя забывать, что когда-то вы посетили тропическую страну – анамнез отягощен.
Более того, установление правильного диагноза и даже мысль о правильном диагнозе без надлежащего сбора анамнеза будут невозможными, потому что все симптомы болезни абсолютно неспецифичны: дискомфорт, боли в животе, вздутие и пр. Насторожит и скорее всего уведет в другую сторону ситуация, когда появятся сильные боли в животе справа – а не аппендицит ли? Пугает людей также понос с кровью, однако следует учесть, что симптоматика может быть очень скудной или отсутствовать вовсе. Поскольку гельминтоз кишечный, рассчитывать на эозинофилию, как на подсказку, не приходится, т.к. ее в хронической стадии трихоцефалеза, скорее всего, не будет.
Если продолжать говорить о кишечных гельминтах, то дальше пойдет покруче…
Стронгилоидоз относится к тяжелым паразитарным заболеваниям, к тем немногим глистным инвазиям, которые могут привести к летальному исходу.
Как указано на слайде, уникальность стронгилид заключается в том, что черви могут замечательно жить как во внешней среде – во влажной почве тропиков, так и в организме человека. И там и там взрослые особи производят на свет личинок, эти личинки развиваются либо в следующее поколение взрослых свободно существующих особей, либо заражают человека и начинают вести паразитический образ жизни. Такая судьба открывает для паразита небывалые возможности для выживания, распространения и заражения, которых нет у других червей. Очевидно, с этим связано то, что самка не производит сотни тысяч яиц в день, а отрождает весьма ограниченное количество живых личинок – шансы в конце концов достичь организма хозяина оказываются повышенными, тем более, найти немногочисленных личинок в кале и установить правильный диагноз, делая анализ – непростая задача.
Инвазивные (филяриеформные) личинки проникают в организм человека через кожу при контакте с влажной почвой. Пероральный путь заражения возможен. В этом случае личинка пенетрирует слизистую оболочку кишечной трубки.
Личинка оказывается в кровеносных сосудах, заносится в легкие. Там она выходит в альвеолы, поднимается по эпителию дыхательных путей (при этом дважды линяет и достигает стадии молодого половозрелого гельминта). В кишечнике гельминт оказывается, будучи проглоченным с мокротой.
Оплодотворенная самка зарывается в слизистую оболочку тонкой кишки и через 17 дней начинает продуцировать яйца. Яйца сразу вскрываются, и в кишечнике оказываются рабдиформные неинвазивные личинки (Л1). Способными заразить – филяриеформными личинками (Л3) – рабдиформные личинки становятся после двух линек.
Особенность заключается в том, что две линьки успевают пройти, если перемещение личинок Л1 притормозится в кишечнике в результате запора, или если они задержатся на перианальной коже. В этих случаях личинки превращаются в форму Л3 и приобретают способность пенетрировать слизистую оболочку или кожу, т.е. происходит аутоинвазия. Такой путь заражения характерен для местного населения тропических стран с низким санитарным уровнем. У них инвазия поддерживается десятилетиями.
Самки откладывают мало яиц. Соответственно количество личинок в кишечном содержимом небольшое. Это осложняет лабораторную диагностику. Найти личинок в обычном нативном препарате кала – большая удача (мне несколько раз посчастливилось!), поэтому для их выявления применяют методы обогащения.
Клиническая картина при стронгилоидозе совершенно неспецифическая. Во многом она зависит от стадии инвазии (проникновение через кожу, мигрирующая личинка в коже, воздействие на легочную ткань и перемещение по нижним дыхательным путям, повреждение слизистой оболочки тонкой кишки взрослыми гельминтами и т.п.). Соответственно этому выделяют несколько клинических форм болезни.
Проникновение через кожу из почвы вряд ли окажется массивным, поэтому эпизод, скорее всего, останется незамеченным. Личинка может проникнуть через слизистые оболочки. И в том и в другом случае…
Еще одна особенность стронгилиды (угрицы кишечной) – более выраженная устойчивость к противогельминтным средствам, поэтому лечат стронгилоидоз дольше, чем инвазии другими круглыми червями, да и не все препараты для лечения подходят (используют тиабендазол).
Заболевание особенно тяжело протекает у лиц с иммунодефицитами. В основном в отношении этой группы больных стронгилоидоз – смертельно опасная патология: паразитоз не ограничен в своем прогрессировании.
Кривоголовки
Еще одна группа круглых червей – кривоголовки: анкилостомы и некатор. И те и другие являются не чем иным, как фактически «пиявками», которые, однако, присасываются не к коже человека, а к слизистой оболочке его начальных отделов тонкой кишки.
Все пиявки сосут кровь. Однако прежде чем стать «пиявкой», паразит проходит личиночную стадию, которая характеризуется определенной симптоматикой. У неимунных лиц симптомы могут быть весьма заметными. Первый барьер – это кожа человека или слизистая оболочка верхних отделов желудочно-кишечного тракта: личинка активно проникает через неповрежденную кожу при контакте с влажной зараженной фекалиями почвой или через слизистую оболочку рта, глотки, ротоглотки в случае употребления загрязненных овощей или фруктов. Далее происходит миграция личинки через легкие (как в случае с угрицей кишечной – при стронгилоидозе).
Вновь оказавшись в кишечнике, паразит фиксируется на слизистой оболочке 12-перстной кишки или чуть ниже, рассекает кишечную выстилку острыми пластинами, которые находятся в ротовой капсуле, и начинает питаться кровью хозяина.
Яйца в стуле появляются через 5-10 недель после заражения. Поскольку яиц относительно немного, в паразитологической диагностике желательно прибегать к методам обогащения.
Однако больной (особенно горе-турист, пробывший в стране не долго) обратится к врачу, скорее всего, не по поводу кишечных расстройств, а по поводу анемии. Именно для инвазии кривоголовками характерна железодефицитная анемия. Большое количество паразитов в кишечнике приводит к ежедневной кровопотере и, соответственно, к непрерывной потере железа. Если это происходит длительно, постепенно нарастает железодефицит со всеми вытекающими из этого последствиями: человека начинают беспокоить повышенная утомляемость, слабость, масса других расстройств; постепенно начинает обращать на себя внимание бледность.
У больного обнаруживают латентный железодефицит или железодефицитную анемию (см. соответствующую лекцию). Большая ошибка в этом случае назначить препарат железа, не попытавшись разобраться в причине железодефицита: железодефицит после лечения разовьется вновь, а диагностика истинного заболевания отодвинется во времени на неопределенный срок.
Кроме анализа кала, выявление анкилостомидозов возможно при проведении эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ.
Лечится инвазия кривоголовками относительно легко, но диагноз должен быть установлен точно.
Вторым пунктом идет лечение железодефицита, латентного или явного (см. лекцию «Анемии 2. Железодефицитная анемия и латентный железодефицит»).
Ехать или не ехать в страну с тропическим климатом, решать для себя будет каждый самостоятельно, но лучше – не ехать. Почему? – Потому что есть филяриатозы…
Даже кратко изложенные биомедицинские данные вполне могут вселить трепет перед такого вида паразитарной патологией. Действительно, присутствие червей в мягких тканях (не только в коже, подкожной основе, но и в лимфатических узлах, внутренних органах) вряд ли может восприниматься спокойно. Тем более, заболевания характеризуются выраженной симптоматикой. Клиническая картина зависит от вида паразита и особенностей его развития, а также от предпочтительной локализации в организме человека.
Следует учесть, что приведенное выше разделение относительно, т.к. микрофиллярии при любом филяриатозе циркулируют с кровью и попадают во все внутренние органы.
Заражение происходит через укус комара. В данном случае совсем необязательно, чтобы комар был малярийным.
Поражение лимфатической системы особенно характерно для вухерериоза. Взрослый паразит поселяется в лимфатических узлах, тем самым блокирует лимфоотток от той или иной части тела (см. ниже). Болезнь характеризуется стадийностью и протекает хронически. При первых проявлениях, если они есть, мысль о паразитозе вряд ли возникнет, особенно если аллергизация организма и даже эозинофилия крови оказываются не слишком выраженными. Всегда могут появиться объяснения в виде приема каких-то лекарств, использования новых шампуней, употребления чего-то с пищей. О посещении тропической страны сколько-то месяцев назад, а тем более об укусе комара, больной, скорее всего, не вспомнит.
Более или менее характерные симптомы начинают появляться через несколько месяцев. Лимфангоиты и лимфадениты могут обозначить себя выраженной симптоматикой, и в этот период появляется возможность обнаружить микрофилярии в крови.
Микрофилярии – это личиночная стадия паразита. Ее предназначение заключается в том, чтобы попасть в организм комара при кровососании. В организме комара личинка проходит определенные стадии развития и превращается в инвазивную форму. Заражение человека происходит при укусе комара-переносчика.
О хронической стадии, которая наступает через несколько лет, говорят, когда развивается слоновость той или иной части тела – частый признак болезни у коренного населения эндемичных районов и стран. Хорошо бы правильный диагноз установить – найти микрофилярии в крови – до развития слоновости, потому что при слоновости устранить лимфостаз уже вряд ли получится.
При гидроцеле в водяночной жидкости микрофилярий обнаруживают, даже когда их не удается найти в крови.
Бругиоз мало чем отличается от вухирериоза. Человек заражается при укусе ночного комара рода Mansonia. Кроме перечисленных выше стран, где распространен данный паразитоз, следует упомянуть Таиланд.
Онхоцеркоз – самый серьезный филяриатоз.
Заражение происходит при укусе мелкой черной мушки рода Simulium. Мушка инъецирует порцию личинок онхоцерка. Далее в организме человека личинки с кровью переносятся по сосудам и останавливаются в подкожной клетчатке и фасциях. Они вырастают до половозрелых форм – макрофилярий. Женские и мужские особи находят друг друга и сплетаются в клубки, содержащие до 10 взрослых паразитов. Эти клубки обрастают рыхлой соединительной тканью, некоторые из них достигают 3 см в диаметре и становятся видимыми на глаз. На это уходит около года. Взрослые гельминты могут жить до 18 лет.
При онхоцеркозе страдают кожа, глаза и лимфоузлы. Основные проявления заболевания обусловлены микрофиляриями, а не взрослыми паразитами, как при лимфатическом филяриатозе. В коже отмечается слабовыраженное хроническое воспаление, ведущее к разрушению эластических волокон, атрофии и фиброзу. Онхоцеркомы состоят преимущественно из соединительной ткани, окружающей взрослых паразитов. На периферии очагов нередко отмечается воспалительная инфильтрация. При поражении глаз наблюдаются разрастание сосудов, рубцевание и помутнение роговицы, ведущее к слепоте, а также ирит, хориоретинит и атрофия зрительного нерва. Известно, что точечные помутнения роговицы обусловлены воспалительной реакцией на погибших или гибнущих микрофилярий, однако патогенез остальных проявлений онхоцеркоза пока до конца не выяснен.
Выбор метода лечения и весь курс лечения больных должны проводиться только специально подготовленными врачами, поскольку воздействие лекарств сопряжено с развитием тяжелых аллергических реакций на гибель паразитов. Развивается клиническая картина по типу реакции Маззоти. В этот период возможно обострение процесса в глазных яблоках, а также развитие токсических эффектов от воздействия ряда препаратов, используемых для терапии.
Доступные онхоцеркомы удаляют хирургически. Внутри них располагаются переплетенные между собой взрослые особи и микрофилярии.
Из онхоцерком происходит высвобождение микрофилярий, но личинки при онхоцеркозе в крови не задерживаются — их обнаруживают в эпидермисе кожи. Для диагностики в нативном препарате под микроскопом в капле физиологического раствора рассматривают тонкие поверхностные срезы эпидермиса. Микрофилярии активно выходят в раствор, что позволяет выявить их визуально.
Присутствие микрофилярий в коже проявляется нестерпимым зудом. От зуда человек не находит себе места, однако зуд – это не самая большая неприятность. Онхоцеркоз по-другому называют «речной слепотой». Двухстороннее поражение глаз полностью лишает человека зрения. Поскольку заражение происходит при укусе мушки, размножающейся в воде, болезнью страдает население, проживающее в эндемичных районах по берегам рек.
Налицо еще один аргумент, заставляющий в тропиках держаться подальше от любых пресноводных водоемов. Оказывается, шистосомоз (см. выше) – не самая большая беда, связанная с водой в жарких странах. Есть и похуже.
Лоаоз распространен в районах с влажными лесами Западной и Центральной Африки. Заражение происходит при укусе крупных слепней.
Заболевание чем-то напоминает дирофиляриоз. При лоаозе взрослого паразита (самки длиной до 7 см) можно обнаружить в подкожной клетчатке, под конъюнктивой и других местах. Паразит живет до 15 лет. Микрофилярии оказываются в крови.
Среди заболевших чаще всего работники рисовых плантаций: они и воду могут попить из природного источника, и личинок своих паразит выделяет в воду.
Миграция взрослой самки происходит по подкожной основе и межфасциальным пространствам. В случае неудачной миграции возможна гибель самки с последующей кальцификацией паразита. Тоже самое происходит с погибшими после копуляции самцами.
Лечение тоже своеобразное. Задача состоит в том, чтобы, проявив терпение, медленно, не повредив тело самки, удалить паразита из мягких тканей. Если в процессе удаления червь будет разорван, то наступает его гибель, а в мягких тканях человека развивается тяжелая воспалительная реакция с аллергическим компонентом.
В отношении лечения гельминтозов, особенно тропических гельминтозов, необходимо выразить настороженность в том плане, что не стоит этим заниматься в условиях обычно поликлиники и даже специализированного стационара без консультации паразитолога. К сожалению, во врачебной среде бытует мнение, что ничего сложного здесь нет: дал таблетку вермокса, и больше ни о чем думать не надо. Однако все намного сложнее и без установления точного диагноза не обойтись.
Еще раз подчеркнем, что очень большие проблемы может составить любой филяриатоз, в том числе проблемы, обусловленные гибелью микро- и макрофилярий (если такое удастся достичь).
Ниже приведен перечень противогельминтных средств, но не сколько для того, чтобы стать руководством к действию, сколько как демонстрация сказанного чуть выше.
И последнее. Крайне важна профилактика паразитарных заболеваний. В хорошем случае нужно было бы каждого, кто направляется в тропическую страну, проинформировать о всех моментах, связанных с сохранением здоровья в поездке, а в идеальном случае – отговорить от мероприятия. Последнего достичь, конечно, не удастся – пока гром не грянет, мужик не перекрестится.
