Конгресс «Вейновские чтения»

Александр Моисеевич Вейн

Александр Моисеевич Вейн

Имя Александра Моисеевича Вейна известно не только неврологам, но и врачам других специальностей. В его честь 5-6 февраля в Москве проходил Конгресс «Вейновские чтения». Охватить все темы Конгресса было невозможно, потому что круг освещаемых проблем был чрезвычайно широк, а лекции и семинары проходили одновременно в 7 залах. Вниманию коллег предоставляется мой личный конспект прослушанных лекций. Думаю, он может быть интересен, поскольку далеко не все могли посетить столь важный форум. Текст в меру сумбурный, т.к. конспектирование не позволяет зафиксировать всю информацию, но основное из того, о чем говорили лекторы, в нем отражено.

 

 

Программу конференции можно посмотреть здесь.

ОТКРЫТИЕ

Главный терапевт.
В последних европейских рекомендация определили: нормальное АД – 140 и 150 мм рт. ст.

 

НЕВРОЛОГИЯ ПЛАЧА, КРИКА И СМЕХА

Голубев В.Л., Кафедра нервных болезней ИПО И.М. Сеченова

КРИК
Человек рождается с криком. Иногда и умирает с криком. В основе крика чаще всего стоят отрицательные эмоции.
Крик в норме: крик-плач младенца, гуление и гукание, лепет… первые слова.
Крики в патологи: копролалия, крик в эпилептическом припадке, вокализация в псевдоприпадке.
Крики во сне (расстройства поведения в ФБС, ночные страхи, психические заболевания у взрослых), синдром кошачьего крика.
ПЛАЧ
Согласно древним египетским текстам человек родился из слез Бога.
Плач – исключительно человеческая форма поведения и представляет собой сложный процесс.
Слезы очень различны: базовые слезы, рефлекторные слезы, эмоциональные слезы. Эмоциональные слезы по химическому составу резко отличаются от базовых слез – в них много гормонов, которые участвуют в стрессе.
Плач – тоже исключительно человеческая функция. Это копинг-функция: редукция психологического напряжения (катарсис). Сигнал поиска помощи, призыв к социальной поддержке («социальная боль»). Редукция агрессии. Манипуляция.
Теорий плача очень много. Среди них психодинамические теории (слезы – защитный клапан); когнитивные подходы; теория коммуникации; социальное и культурное толкование и др.
Избыток радости – плачет; избыток горя – смеётся.
Плач при психических заболеваниях: невротическая депрессия – более 80%, психотическая депрессия 2%; “эссенциальные плачущие”; истерия.
Патологический плач – скорее нарушение моторной экспрессии, чем самой эмоциональности. Известны императивные приступы плача и т.п.
Патологическим плачем проявляются “боковые” повреждения: рассеянный склероз и др.
Встречаются кровавые слезы – диапедезные кровотечения при истерии. То же самое кровавый пот.
Основное лечение патологического плача – антидепрессанты, в первую очередь трициклические – эффект быстрый.
СМЕХ – исключительно человеческий феномен. При смехе задействованы все тело и весь мозг.
Смех стимулирует дыхание, циркуляцию, оксигенацию, снижает сахар, подавляет связанные со стрессом гормоны в мозге, активирует иммунную систему.
Мозговые механизм смеха – участвуют все отделы мозга, в том числе регуляцию дыхание и пр. Во время смеха отключатся все другие функции, даже сознание.
Загадка щекотки и смеха.
Смех проявляется у младенца очень рано. Его расценивают как аналогию вокализации.
Патологический смех: психотических смех (шизофрения; неистовый смеющийся человек при мании); истерических смех; форсированных смех в качестве ауры эпилептического припадка; гелолепсическая эпилепсия (гелолепсия – приступ смеха): кратковременные стереотипные немотивированные форсированные звуки, иногда похожие на крик при наличии других признаков эпилепсии.
Из других форм нарушений смеха: катаплексия, “недержание хихикания” (при этом плохой контроль за мочеиспусканием); смех сумасшедшего – ишемические атаки (инсульту могут предшествовать приступы сильнейшего смеха, у части больных развивается картина несильного смеха и плача); “поиск шуток” (поражение базальных отделов, стирается грань между приемлемыми и неприемлемыми шутками, последние часто носят сексуальный характер); геластические обмороки.
Смех используют в лечении: групповая смехотерапия; “клоун-психотерапия”; йога-смех; медитация со смехом; мотивированная терапия; самоиндуцированный смех. Неожиданная вещь: психотерапию смехом практикуют в отношении болезни Бехтерева, сахарного диабета, бронхиальной астмы.
Насильственный плач и смех:

– кататония частые стереотипные приступы
– эпизоды крайне интенсивные по сравнению со стимулами
– пациенты могут испытывать чувства, соответствующие и несоответствующие.

Причин насильственного плача и смеха очень много. Теория Вильсона. Ее критикуют.
Новые представления о патогенезе насильственного плача и смеха. Начало – мозговые фронтальные центры.
Когнитивно-поведенческая психотерапия – один из методов лечения.

 

КАК УЛУЧШИТЬ ДИАГНОСТИКУ АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ

Ступин И.Д., МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Термин атеросклероз ввел Вирхов.
Доказано, что атерокальциноз сонных артерий в 80% случаев сочетается с атеросклерозом коронарных артерий.
Диагноз атеросклероза устанавливают и неврологи, и кардиологи. Так, по субъективным жалобам – боль, одышка, сердцебиение –  патологию, безусловно, легче распознать кардиологу.
По объективным клинико-инструментальным признакам при ишемии мозга – легче неврологу, потому что сонная артерия доступна всем инструментальным исследованиям.
Авиценна описал в стихах 29 видов пульса.
Врачи подчас не задают нацеливающих вопросов, касающихся возможных каротидных транзиторных ишемических атак.
Нельзя пропускать признаки системного атеросклероза, в том числе ксантелазмы. Arcus senilis (старческая дуга) в радужке (неоваскуляризация радужки; синдром ишемии передней камеры глаза) и ксантелазмы в углах век особенно опасны в плане развития инсульта, инфаркта.
При осмотре важно выявлять аневризмы сонных артерий, подключичной артерии, брюшной аорты и др.
Новый клинический признак: у каждого четвертого лежащего навзнич пациента имеется асимметрия пульсации сосудов шеи. Если это связано с расширением одной из сонных артерий, то больной очень уязвим с точки зрения развития инсульта. При артериальной аневризме – сильная пульсация, при аускультации – масса шумов.
Асимметрия потока по яремным венам. Может быть у молодых и у пожилых.
«Пляска каротид» не имеет никакого отношения к сонным артериям – это проявление порока сердца (аортальная недостаточность).
Пальпация.
Обязательно нужно ощупать все доступные внечерепные сегменты сонных артерий, бифуркацию. Область шеи очень доступна для пальпации. Легко выявляются уплотнение сонных артерий, ослабление/усиление пульсации сонных артерий, феномен журчания или содрогания при аневризмах.
Три пальца располагают на трех доступных пальпации сегментах сонной артерии: стволе. Обязательно нужно пощупать ветви наружной сонной артерии.
В норме 2/3 крови уходит во внутреннюю сонную артерию. При атеросклерозе внутренней артерии на уровне начальных отделов большая часть крови устремляется в наружную сонную артерию, а височная артерия является ее крупной ветвью. Височная артерия выдает данную ситуацию, она начинает интенсивно пульсировать. Таким образом, пальпация позволяет установить очень важный диагноз.
Аускультация.
Выслушивание проекции аорты, подключичных, общих и внутренних сонных артерий, сифона сонных артерий на орбите – это обязательный диагностический метод исследования в мире. Артерии головы удобнее выслушивать коническим датчиком фонендоскопа.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ.
По кровоснабжению глаза можно четко судить о наличии стенозов внутренней сонной артерии. Глазничная артерия – первая из отходящих от внутренней сонной артерии.
Рентгенография.
Важный признак – кальцинаты, которые видны на рентгенограммах шеи. Исследование делают очень часто по поводу позвоночника, но на кальцинаты в сонных артериях, как правило, не обращают внимания. Если бы рентгенологи почаще регистрировали состояние сонных артерий, можно было бы выявить большое количество больных с высоким риском инсультов, выраженным атеросклерозом, нуждающихся в оперативном лечении сонных артерий. Так появляется тандем: легкие + атеросклероз сонных артерий. При рентгенографии легких в снимке может захватываться и область шеи. Рентгенологам надо на это намекнуть.
То же самое относится к стоматологам, когда они делают ортопантомограммы зубов. Им тоже можно определять кальциноз сонных артерий – ценность метода при этом резко повышается.
Еще один тандем – щитовидная железа + атеросклероз сонных артерий. В одном из исследований впервые определили значение оценки состояние каротид при УЗИ щитовидной железы, на что прежде практически не обращали внимания.
Опытный клиницист обязан быть каротидологом.
Выявление атеросклероза сонных артерий повышает прогноз инсульта и в 4 раза – инфаркта миокарда.

 

НЕЙРОСОСУДИСТОЕ СЦЕПЛЕНИЕ И ДИНАМИЧЕCКОЕ КАРТИРОВАНИЕ МОЗГА

Штарк М.Б.

Нейрососудистое сцепление. Принцип – выявление на МРТ усиленного кровоснабжения и оксигенации тканей головного мозга в момент дачи той или иной нагрузки на мозг. При нагрузке интенсивность перфузии нейронов резко увеличивается. Одновременно включается обратная связь, которая контролирует изменяющееся кровоснабжение.

 

ДЕФИЦИТ МАГНИЯ

Мартынов Анатолий Иванович

Магний активирует более 300 реакций в организме. 60% магния находится в костях, 20% – в мышцах, 1% – в эритроцитах.
Нет никакой необходимости определять магний в сыворотке. Это никому не нужно, т.к. получаемая при этом информация недостоверна. Причина проста: как только количество магния в сыворотке падает, элемент мгновенно выходит из других тканей.
Пищевые источники: урюк, курага, халва и пр. Как оказывается, богатые магнием продукты мы употребляем редко.
Причин дефицита магния очень много. Среди них: стресс, физические нагрузки, применение пероральных контрацептивов и др.
Симптомы дефицита магния в организме
Ухудшение когнитивных функций, снижение работоспособности, склонность к депрессии, бессонница, головные боли, парестезии и др. Все проявления неспецифические.
Мышечная система: судороги и спазм.
Сердечно-сосудистая система: кардиалгии, сердцебиение, аритмии, колебания АД, удлинение интервала QT, пролапс митрального клапана, атеросклероз и др.
Что позволяет заподозрить дефицит. В первую очередь – статус: астеническое телосложение, сколиоз, гиперкифоз грудного отдела позвоночника, воронкообразная деформация гр. клетки, крыловидные лопатки, асимметрия грудных желез, недоразвитие нижней челюсти, умение свернуть язык в трубочку, варикозное расширение вен. В последнее время обращено внимание на склонность кожи к быстрому формированию морщин (не нужно тратить деньги на косметику – надо дать магний).
Новый аспект: о тканевом дефиците магния говорит недостаточность баугиниевой заслонки.
Бесплодие. Чтобы сперматозоид проник в яйцеклетку, необходим магний. Акушеры уже обратили на это внимание и начали назначать всем беременным женщинам препарат магния.
Пролапс митрального клапана – одно из проявлений. Сейчас таких пациентов выявляется очень много: каждый десятый – с пролапсом из-за дисплазии соединительной ткани. У каждого третьего пролапс сочетается с тревожными расстройствами.
Способы оценки дефицита магния. Нередко в план обследования включают определение магния в сыворотке – это никому не нужно. Более того, ориентируясь на этот показатель, легко пропустить истинный тканевой дефицит магния.
Только если в сыворотке мы видим действительное снижение магния, существенно ниже нижней границы, можно опосредованно говорить о выраженном тканевом дефиците.
Определять магний можно только в трех средах.

1. На первом месте – волосы. Определяют спектрометрически (лаборатории «Ин-Витро» этот анализ делают; исследование относительно недорогое).
2. Ногти.
3. Слюна.

Обычные лаборатории этих исследований не делают. Делают межрайонные лаборатории. Перед лаборатории такую задачу надо поставить: не поставишь – не сделают.
Сравнительное содержание магния в препаратах выявляет существенную разницу.
Препараты выбора МАГНЕ-В6 форте и раствор. Препарат характеризуется высокой биодоступностью магния в нем. В препарате в виде раствора – рекордное содержание магния – доза, обеспечивающая суточную потребность.
Акушеры давно стали заниматься магнием. Наиболее популярный препарат МАГНЕ-В6, МАГНЕ-В6-форте. Есть и другие препараты: КАРДИОМАГНИЛ, МАГНЕРОТ и др.
Противопоказания к назначению препаратов магния – выраженная брадикардия; нарушение атриовентрикулярной проводимости; состояния, которые сопровождаются гипермагниемией (почечная недостаточность, гипотиреоз, диабетический кетоацидоз).
Наши задачи состоят в следующем: помнить о роли магния, выявлять ранние клинические признаки его дефицита, определять его концентрацию в ротовой жидкости (в слюне), волосах или ногтях, корригировать выявленный дефицит.
При выраженных признаках дисплазии соединительной ткани есть повод заподозрить дефицит магния.
Компенсировать дефицит можно диетой и препаратами.
Дефицит магния можно заподозрить у гиперактивных детей, а также взрослых, резко реагирующих на замечания.
Выявление и коррекция дефицита магния у студентов повышают успеваемость на 0,8 балла.
Ни одна женщина не должна забеременеть, не зная свой магний! Во время беременности магний стоит определить трижды. Это позволит устранить многие неприятности, которые могут постичь беременную женщину.
Магний существенно влияет на инсулинорезистентность при сахарном диабете. Своевременная коррекция магния позволяет сдержать прогрессирование диабета.

 

СТРЕСС – СОВРЕМЕННЫЕ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

Акарачкова Елена Сергеевна, Институт им. И.М. Сеченова

Работы по изучению роли магния начались еще при А.М. Вейне.
С одной стороны, стресс негативно влияет на все, но без него жизнь невозможна, и без него невозможно обойтись. Острый стресс – это хорошо.
К дезадаптации приводит хронический стресс. Стресс всегда нарушает эндокринный, питательный баланс и др.
Повторяющийся стресс – это не только фактор риска инсульта-инфаркта, но и фактор, способствующий прогрессированию деменции.
Стрессы, перенесенные в пубертатном периоде, провоцируют тревожные расстройства и агрессивное поведение в будущем.
Стресс – цена адаптации. Понятие «стресс» ввел Селье в первой половине прошлого века (он был эндокринологом).
Сейчас считается, что стресс, как на системном, так и на клеточном уровне регулируется по принципу обратной связи. Избыточная активность приводит к выбросу катехоламинов, АКТГ – происходит масса других процессов.
Когда мы говорим о коррекции последствий стресса, мы должны использовать препараты. Препараты комплексного психотропного влияния – препараты магния.
При стрессе нарушается гомеостаз кальция и магния. Изменяется активность кальция и магния в клетках. Магний участвует в синтезе АТФ.
МАГНЕ-В6 используют в лечении генерализованных тревожных расстройств.
Все психотропные препараты проявляют свое действие с участием магния за счет изменения возбудимости клеточных мембран.
Стресс: тревога – сопротивление – истощение.
Проблема в истощении. Стрессом может быть грипп, инсоляция, метаболический стресс и многое другое. Важно выявить и постараться ликвидировать причину хронического стресса.
Помочь может лечено-профилактический комплекс:

– Психологическая и социальная поддержка
– Соблюдение режима сна и отдыха
– Регулярная физическая активность
– Адекватное питание.

СОН.
Выброс АКТГ приводит к частым просыпаниям. Если мы сможем управлять сном – мы сможем управлять стрессом. Бессонница – один из самых первых симптомов стресса, особенно, когда это касается хронической ситуации.
Адекватный сон. Канадский совет. Будет здорово, если перед сном вы решите погрузиться в воодушевляющее чтение, которое повышает ваши вибрации любви и самоуважения.
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Очень важно, чтобы физическая активность была регулярной. Аэробные нагрузки должны чередоваться со статическими нагрузками.
За час-два до нагрузки человек должен поесть. Должен поесть и после нагрузки – это позволит избежать метаболического стресса.
В последние годы внимание к физической нагрузке чрезвычайно возросло. Установлено, что регулярная физическая нагрузка увеличивает объем гипокампа – это важно.
ЗДОРОВОЕ ПИТАНИЕ
Важный момент – содержание магния в пище. При сосудистых катастрофах вводят сульфат магния. Так спасают беременных, больных в критических состояниях.
Дефицит магния выявлен практически во всех странах из-за нарушения баланса питательных веществ. Сейчас изменили соотношение белков, жиров и углеводом в правильном рационе: 15% белка, 18% – жиров; 67% углеводов (раньше нормы выглядели так: 30%-20%-50%).
Глубокий дефицит магния выявляют у психиатрических больных. Психиатрическая патология – очень тяжелый вариант дефицита магния.
Магний – внутриклеточный элемент.
Выявлены сезонные колебания количества магния в организме. Много магния в рыбе, зелени. Сезонный дефицит помогают корригировать препараты магния.
ПСИХОТЕРАПИЯ, СОЦИУМ
Человек в состоянии стресса всегда нуждается в поддержке.
В ОМС психотерапевтическая помощь полностью исчезла.
Основной упор – на помощь семьи.
Достаточно удобный скрининговый метод диагностики стресса – частота сердечных сокращений. Индикатор отклонений, возникающих в регулирующих системах.
Из магнийсодержащих препаратов лучше всего усваиваются биоорганические соединения. В6 усиливает процесса всасывания магния. Самой мощной биоусвояемостью характеризуется цитрат магния, препарат МАГНЕ-В6 – раствор для орального потребления.
Неорганические соли магния не усваиваются в кишечнике. Магнезию вводят только внутривенно.
Все дженерики МАГНЕ-В6 не дают такого же эффекта, как оригинальный препарат, магний из них хуже всасывается.
В зависимости от возраста. В среднем норма потребления магния – 5 мг/кг м.т. При избыточном потоотделении доза должна повышаться в 10-15 раз. У детей в подростковом возрасте норма потребления – 6 мг/кг.
Магний и кальций – конкуренты. Магний нужно принимать в первую половину дня. Кальций – вечером (пик усвоения кальция – полночь). 6-8 недель – минимальный срок лечения.

 

БОЛЬ В СПИНЕ – ДУЭЛЬ СПЕЦИАЛИСТОВ

Парфенова В.А.

Об операции по поводу грыжи межпозвонкового диска может зайти речь только после двух лет безуспешного консервативного лечения.
Главное в лечении: выяснение и коррекция дневной физической активности. Лечебная физкультура – самый важный подход.
Хирургический метод – при радикулопатиях. При ущемлении корешков конского хвоста – операция.
В лечении используют противовоспалительные средства.
Рекомендуется МЕЛОКСИКАМ. Парацетамол при болях в спине не используется – доказано отсутствие его эффекта.
Прием лекарств в мире – перорально, но наши больные предпочитают уколы.
Все боятся грыж дисков. Однако огромное количество публикаций, доказывающих, что 30% грыж полностью “рассасываются” без хирургического лечения (продемонстрированы результаты МРТ больного с очень большой грыжей диска; грыжа хорошо видна при первом исследовании, и она практически полностью «исчезла» на пленке от более поздней даты).

 

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ В СПИНЕ

Каратеев А.Е.

– успокоить пациента;
– рекомендовать сохранять активность;
– лечение медикаментами по необходимости: НПВП, антидепрессанты и антиконвульсанты;
– не рекомендовать физиотерапию.

В западных рекомендациях рекомендуют парацетамол, т.к. ему свойственно малое количество побочных явлений, однако он мало отличается от пустышки.
Хорошо себя зарекомендовал МЕЛОКСИКАМ. С точки зрения побочных эффектов он оказался намного эффективнее ДИКЛОФЕНАКА.
Хороший подход – однократная инъекция НПВС. Смысла в 10-дневном курсе нет.
Паравертебральное введение НПВП никакого преимущества не дает.
Что делать дальше?
Интервенционные методы.
Наши больные очень любят инъекции.
Использование инъекций гормонов.
Не увидишь больного, который сделал МРТ и у него ничего не нашли – обычно обилие разнообразной патологии в позвоночнике.
Первые эпидуральные блокады были сделаны в начале 20-го века. Вводили кокаин.
Мочеканти – основатель интервенционной медицины при болях в спине в США.
В мире мнение специалистов в отношении интервенционных вмешательств при болях в спине сильно отличается.
Обзор 2016 г. Европейцы: “эпидуральные инъекции вряд ли эффективны…”. они дают только кратковременное устранение боли при ишалгии.
2015 г. в отличие от плацебо гомоны лишь немного уменьшают боль.
Введение кортикостероидов в обл. фасеточных суставов практикуется очень широко. Показано, что добавление кортикостероидов к анестетику практически ничего не дает.

 

О БЛОКАДАХ

Исайкин А.И.

Обоснование интервенционных методов.
Источники боли – капсулы суставов, диски, сами позвонки (редко), мышцы.
В большинстве случаев имеет место именно миофасциальный синдром.
Чаще всего наблюдается боль нескольких механизмов. В 40% – дискогенная боль. В 20% – боль с источником в виде фасеточных суставов.
Выявив источник боли, мы пытаемся на него воздействовать.
В общем патогенезе воспалительному компоненту в формировании боли придают очень большое значение, поэтому применение НПВС оправдано.
Компрессия корешка проявляется парезами и параличами.
Рекомендации по поводу эпидуральных блокад при радикулопатиях разные. FDA  их не одобряет.
Начинать с блокад не стоит. Среди показаний для лечения методом блокад:

1. Отсутствие результатов традиционной консервативной терапии.
2. Побочные эффекты системного лечения.
3. Желание пациента (цель скорейшее избавление от боли)
4. и др.

Боль вызывает иммунологический каскад, поэтому применение КС теоретически обосновано.
Техник блокад много разных: через крестец, через желтую связку, на корешок. К последнему варианту можно прибегать только под УЗИ- или рентген-контролем. Ни одну из методик нельзя назвать лучше других, никто не доказал, что какая-то из них лучшая.
На шейном уровне – предпринимать блокады очень опасно: чрезвычайно велика вероятность осложнений и даже смертельного исхода.
В ряде работ оценивалась провели оценку эффективности эпидуральных блокад.
Лечение блокадами уменьшает вероятность нейрохирургических операций в течение первого года, однако никак не влияет на отдаленный период.
Добавление блокад к нейрохирургическому вмешательству улучшает результаты хирургического лечения.
Для эпидурального введения – применение только анестетика недостаточно.
Проведение МРТ перед блокадой не влияет на результаты.
Дискутируется вопрос о выборе кортикостероидного препарата. Дисперсные (ДИПРОСПАН) сопряжены с большей вероятностью септических осложнений (больше всего случаев у больных с исходным иммунодефицитом).
Предпочтение чаще отдают растворимым формам (ДЕКСАМЕТАЗОН 10 мг).
Фасеточный синдром иногда относят к самым частым причинам боли.
Лекарства можно вводить периартикулярно.
Применение блокад эффективно при фасеточном синдроме.
Внутриартикулярное введение очень трудновыполнимо, да и малоэффективно.
Очень часто боль обусловлена проблемами в тазобедренном суставе. Эффективным оказалось внутриартикулярное и периартикулярное введение препаратов.
При болях в крестцовоподвздошном сочленении – эффективность выше при введении препаратов под рентген-контролем.
Миофасциальный синдром. Критерии его размыты. Применяют сухую пункцию. Вводят В12, БОТОКС. Эффективность во всех случаях очень низкая.
Часто вводят МИДОКАЛМ, но никаких проверочных работ по этому поводу не приводилось.
Динамика применения блокад – в настоящее время наблюдается существенный рост частоты выполнения манипуляций.

 

ИШЕМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» – формулировка, предложенная 50 лет назад.
Если четко соблюдать критерии диагностики этого состояния, то можно сказать, что больных с таким диагнозом не много.
Основное проявление дисциркуляторной энцефалопатии – когнитивная недостаточность.
1 и 2 стадии – умеренные расстройства сосудистого генеза (часто сочетается с дегенеративным поражением головного мозга).
В поликлинике такой диагноз поставить практически нельзя, так как для его обоснования должно быть проведено нейропсихологическое обследование. Его осуществить в нашей поликлинической практике невозможно. За рубежом врачу на это дается дополнительно 30 минут времени приема больного. Однако диагноз постоянно ставят.
Среди таких больных самое частое – болезнь Альцгеймера, много случаев лобно-височной деменции, других деменций.
Сосудистое и биохимическое поражение мозга различить сложно. Так, например, при болезни Альцгеймера признак болезни – бета-амилоид. Бета-амилоид позволяют выявить маркеры.
В одной из работ при обследовании большой группы больных с «дисциркуляторной энцефалопатией» истинно такой процесс выявили только у четверти когорты.
В общей массе больных с «дисциркуляторной энцефалопатией» очень много случаев первичной головной боли (мигрень, ГБН и др.), доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения или других вестибулопатий, вестибулярной мигрени, тревожных и других когнитивных расстройств.
В ведении больного главное – определение вероятности инсульта.
ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
Североамериканские рекомендации по ведению … – см. в интернете.
Чрезвычайно важна регулярная физическая активность. Значительная физическая активность в среднем возрасте ассоциируется с уменьшением частоты инсультов.
Питание.
Дополнительное образование и умственная активность.
Наблюдали снижение риска развития деменции у пожилых людей, имеющих высокие цели в жизни.
Из медикаментозных подходов – антигипертензивные средства и антитромботическая терапия – практически все, что остается.
Разработаны рекомендации по ведению больных деменцией.
Эффективных методов лечения деменции нет.
Одно из перспективных лекарственных средств – ДИВАЗА по схеме. По 2 табл. 3 раза в день в течение 3-4 мес. Среди благоприятных эффектов – снижение выраженности астении.
Активная умственная деятельность лучшее лечение хронической ишемии головного мозга!

 

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Вторичная головная боль, когда цереброваскулярное заболевание – первичная патология. В отношении головной боли в большинстве случаев обнаруживают каузальную связь с ГБ в качестве первичного заболевания.
Первична ГБ, мигрень и пр. с точными критериями.
Очень часто имеет место сочетание первичной и вторичной головной боли.
МКБ головных болей. 6-й раздел – головные боли, связанные с поражением сосудов головного мозга и шеи.
Головная боль как симптом ишемического инсульта. Ишемический инсульт в 17% случаев сопровождается головными болями. Если головная боль и появляется, диагностическое значение ее мало. При ТИА головная боль встречается еще реже.
Если ТИА протекает с головной болью, то приходится проводить дифференциальный диагноз между ТИА и мигренью с аурой. При мигрени это всегда «+»-симптомы: вспышки, аура, а также начало в раннем возрасте и пр. При ТИА – симптомы выпадения («-»-симптомы). Начало – в пожилом возрасте.
Субарахноидальное кровоизлияние. Иногда головная боль – единственный симптом, но она всегда «громоподобная».
Головные боли, связанные с артериитами – припухлость височной артерии, быстрый эффект от применения КС (височный артериит).
Головная, лицевая или боль в шее, связанная с расслоением стенок артерий – любая впервые возникшая острая головная боль, лицевая боль или боль в шее.
В 77% – первичная головная боль; 13% – системные заболевания. 9% – вторичная головная боль.
Ассоциации мигрени и инсульта. В любом возрасте – 2,1%, у лиц до 45 лет – 15,8%.
При мигрени с аурой смертность выше, чем без ауры. Выше также риск инфаркта миокарда и ишемического инсульта.
Хронические нарушения кровообращения и головная боль.

– головная боль является частой жалобой;
– головная боль сопровождается полиморными симптомами;
– характерно уменьшение жалоб на головную боль при прогрессировании цереброваскулярного процесса;
– имеется связь с эмоциональными астеническими и тревожными проявлениями.

Клинические особенности

– носит умеренный характер и фенотипически неотличима от головной боли напряжения.

ДИВАЗА содержит антитела к белкам. Действие ноотропное, влияние на гемодинамику делает препарат привлекательным для применения. Препарат помогает при головокружениях. Вариантов применения очень много.
ТЕНОТЕН, как и ДИВАЗА, тоже содержит антитела. Дает хороший эффект при головной боли напряжения.

 

ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСТОНИЯ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Максим Валерьевич Замерград, медицинский центр «Гута клиник»

Диагнозы, с которым направляют больных на консультацию, очень много:

– доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
– болезнь Меньера;
– вестибулярный нейронит;
– другие заболевания периферической вестибулярной системы и др.

Вегетативная дистония.
Наиболее распространенные варианты: доброкачественное позиционное головокружение и психогенное головокружение.
Диагностические критерии:

1) невращательное головокружение, возникающее в определенных ситуациях (например, в многолюдных местах, на мосту, за рублем, в пустой комнате);
2) склонность к навязчивым состояниям;
3) тревога, легкая депрессия и расстройства вегетативной нервной системы.

В 2007 г. Американцы предложили свои критерии:

1) хроническое субъективное головокружение;
2) неврашательное головокружение, продолжающееся не менее 3 мес.;
3) гиперчувствительность к движению.

Персистирующая постуральная перцептивная неустойчивость – постоянное чувство шаткости и покачивание… Разновидности

– развиваются после перенесенного вестибулярного головокружения («отогенная» форма);
– психогенное головокружение…

Вестибулярно-вегетативные взаимодействия – природа их неизвестна. Возможно, это какие-то древние закономерности, но они есть.
Постуральная фобическая неустойчивость – самая частая причина жалоб на головокружение у больных младше 45 лет. Клинические особенности:

– тревога или легкая депрессия выявляется у 75%;
– депрессия у 45%;
– у 25% нет ни того ни другого.

Позитивная диагностика:

– лучшее выполнение более сложных тестов при нечетком выполнении простых (это невозможно при истинном вестибулярном заболевании);
– высокочастотные колебания центра тяжести.

Признаки постуральной фобической неустойчивости:

– невращательное головокружение;
– хроническое течение;
– во многих случаях – плохая переносимость вестибулярных нагрузок в прошлом;
характерна «зрительная зависимость», то есть усиление симптоматики в условиях активной зрительной стимуляции;
– временное улучшение от небольшого количества алкоголя (не бывает при истинном вестибулярном головокружении).

Лечение: рациональная психотерапия и СИОЗС (САРТРАЛИН)
Вспомогательная терапия – ТЕНОТЕН.
Важно, чтобы у препаратов не было седативной активности, т.к. все седативные усиливают головокружение.
Вегетативная дистония и головокружение:

– острое или рецидивирующее вестибулярное головокружение не может быть объяснено синдромом вегетативной дистонии;
– больные, называющие головокружением ощущение субъективной или объективной неустойчивости или чувство пространственной дезориентации, должны быть тщательно обследованы для определения объективного или субъективного характера неустойчивости.

Упражнения вестибулярной реабилитации нужно начинать очень осторожно. Если начать слишком интенсивно, симптоматика может усугубиться.

 

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ – МОДЕЛЬ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА К ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВАМ

Аведисова А.С., психиатр; ССП им. Сербского ПНЦ психоневрологии

В двадцатом веке произошел “раскол” нейропсихиатрии
Психиатрия – неврология без органической основы.
Психоаналитический подход ушел. Психиатрия все более стала отдаляться от соматической медицины. Неврологи и психиатры: “Мы поладим, если не будем вмешиваться в дела друг друга”.
Нейропсихиатрия вновь появилась в последние 3-4 десятилетия как субдисциплина. Она стала “мостом” между двумя сферами медицинской деятельности.
Зарождение междисциплинарного конфликта:

– мозг оказывается единственным органом с двумя таксонами;
– это не отражает научный подход и ведет к параллельным областям изучения, ухудшая помощь пациентам;
– существует двойная классификация – унификация классификации смогла бы привести к ее улучшению.

ВЛИНЯИЕ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТ НА ТОЛЕРАНСТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ У БОЛЬНЫХ ИБС

Мкртчан Виолетта Рафаиловна, фармакотерапевт

Депрессию относят к факторам риска прогрессирования ИБС.
Среди больных ИБС тревожные расстройства очень распространены.

 

ИНТЕГРАТИВНЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ДЕПРЕСИЙ

Акжигитов Р. Г., НЦП им. Соловьева ДЗМ

Распространение депрессий ВОЗ сравнивает с эпидемией, охватившей все человечество. Женщины страдают депрессией в два раза чаще, чем мужчины (при этом мужчины еще и не жалуются). 50% больных с депрессией вообще не обращается за медицинской помощью.
Униполярная депрессия. Может быть биполярная депрессия: с соматическими симптомами и без них, с психотическими симптомами и без них. Подходы к терапии различаются.
Факторы, затрудняющие адекватное оказания медицинской помощи:

– стигматизированность психиатрической службы (люди боятся обращаться к психиатрам по многим причинам);
– недостаточная доступность специализированной помощи;
– мультиморбидность пограничной психической патологии (очень часто включаются личностные характеристики, разная соматическая патология).

К врачу общей практики обращаются с «соматическими» жалобами.
Депрессия стоит в ряду серьезной патологии по показателю «снижение качества жизни».
В основе лежит нейродегенерация нейронов и другие процессы.
Депрессия широко распространена у больных с неврологической патологией.
При депрессии чаще возникают осложнения ИБС. Соматическое заболевание протекает тяжелее. Депрессия – третий по значимости фактор риска ИМ.
Депрессия – фактор риска инсульта.
По суицидам наша страна одна из лидирующих. В некоторых республиках суицид не воспринимается как зло.

 

ФИБРОМИАЛГИЯ

Давыдов О.С., Центр им Соловьева

Заболевание попало в ведомство ревматологов. Сначала называли “неврастенией”.
Фибромиалгия – это синдром хронической генерализованной скелетно-мышечной боли без какой-либо органической причины.
В мире этим заболеванием страдает от 2 до 5% населения, от 16 до 40 млн человек. Женщины поражаются в 10 раз чаще, чем мужчины. Заинтересован в основном работоспособный возраст.
Ревматологи дали критерии:

– Наличие диффузной симметричной спонтанной боли в 4 квадрантах тела, выше и ниже пояса, длительность боли не менее 3 мес. и др.

Однако этим критериям многие оппонировали.
Новые критерии диагностики появились в 2010 г. Ревматологи предложили рассматривать не точки, а зоны.
Нужно учитывать сон, когнитивную симптоматику. Далее считаем баллы.
2012 г. Канадцы опубликовали свои критерии:

– Типичные характеристики боли – аллодиния, гипералгезия, гиперпатия, постоянная боль и болезненность…
– вегетативная дисфункция и др.
– другие признаки

Сейчас фибромилагию описывают как заболевание с когнитивными нарушениями, нарушениями сна, усталостью и пр.
У больных чаще наблюдают синдром раздраженного кишечника, бессонницу и другие функциональные расстройства. Многие с депрессией.
Сон невосстановительный, пациенты жалуются на бессонницу с ранним пробуждением. На ЭЭГ регистрируют альфа-ритмы.
Патофизиология боли – центральная сенситизация. Не исключается недостаточность центральной антиноцицептивной деятельности.
У больных с фибромиалгией соответствующие стимулы вызывали такую же активацию коры, как сильные стимулы у здоровых, т.е. больные оказались более чувствительными к боли.
У больных с фибромиалгией повышена концентрация кортизола, АКТГ и др. гормонов, поэтому с точки зрения патогенеза ее рассматривают, как аналогию стресса, который всегда протекает с активацией гипоталамо-гипофизарно-кортикальной оси.
Главным принцип лечения фибромиалгии – мультимодальное лечение: фармакотерапия, лечение коморбидных расстройств, нефармакологические методы (психотерапия и т.п.).
Из препаратов в России ПРЕГАБАЛИН и ФЛЮОКСИТИН (?).

 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

Глобальное бремя болезней.

Модная модель – биопсихосоциальная модель боли. К этому же имеют отношение сидящий образ жизни, неудовлетворенность своей работой и т.п.
Согласно анализу 22 исследований: больные с депрессией больше обследуются, течение болезни более тяжелое, чаще наблюдается хронизация.
Малоинвазивные методы лечения.

 

Грандсимпозиум с иностранным участием

PAIN SYNDROMES. NEWS IN ROUTINE NEUROLOGY PRACTICE

Терапия болевых синдромов. Выходим за рамки стереотипов

 

БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ В НЕВРОЛОГИИ. ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ

Данилов Андрей Борисович

“Легче находятся такие люди, которые идут на смерть, чем те, которые будут терпеть боль…»
40% больных живет с хронической боль. 50% недовольны лечением. 17% из-за боли хотят уйти из жизни.
Хроническая боли свойственные сложные многоуровневые патофизиологические механизмы.
Стоит почитать “Жизнь Ивана Ильича” Толстого.
Типы боли: ноциициптивная, невропатическая, дисфункциональная.
Для подбора лекарства важно понять механизм возникновения боли.
Ноцицептивная боль возникает на периферии, когда что-то действует на болевые рецепторы. Пример – остоартрит.
Невропатическая боль зарождается в нервной системе при ее повреждении и поражении. Нужно доказать, что пострадали элементы нервной системы. Одновременно появляются иные механизмы. Невропатическая боль лечится очень трудно. Пример – боль у больных сахарным диабетом: боль в ногах (пострадали сенсорные волокна и в них сформировался механизм боли).
Дисфункциональная – наиболее труднообъяснимая. Боли реальны, но они не связаны ни с активацией болевых рецепторов, ни с повреждением элементов нервной системы. Боли обуславливаются тем, что головной мозг начинает воспринимать неболевые импульс как болевые. Здесь самыми главными факторами становятся социально-поведенческие моменты: все болит, но ничего не находят… Пациенту говорят: “Идите к психиатру”.
Разные типы боли проходят по разным механизмам. Важно знать эти механизмы. На отдельные механизмы действуют соответствующие лекарства. Важно, чтобы препарат попадал в свою мишень. Так, если боль связана с мышечным спазмом, то наиболее эффективными будут миорелаксанты; с воспалением – НПВС.
Невропатическая боль: периферическая, центральная.
Периферическая
Миелиновую оболочку описан Шван. О значении этого ученого можно судить хотя бы по такому факту: в 25 лет он уже заведовал кафедрой патологической анатомии в Берлине.
Калибр волокна определяется миелином. Чем толще, тем быстрее импульсы проходят по волокну. Если миелин разрушается, то скорость проведения замедляется, появляются признаки невропатии. Боль появляется, когда поражаются тонкие сенсорные волокна. Клинические проявления: жгучие боли, парестезии, онемение, ползание мурашек, похолодание. Важны слова, которыми пациент описывает боль.
Три “С” в диагностике невропатической боли: СЛУШАТЬ – как больной описывает боль, СООТНОСИТЬ – являются ли выявленные нарушения следствием поражения нервной системы; СМОТРЕТЬ – объективные неврологические симптомы.
СЛУШАТЬ. Важно дать больному возможность выговориться, не следует наводить его на определения. Дискрипторами боли оказываются: «прострел», «иголки», «жжение», «покалывание», «онемение». Они повышают информативность общения с больным на 80%. Одно лишь упоминание онемения на соответствующем фоне сразу наводит на мысль о невропатической боли. Именно для такой боли характерно сочетание болевых ощущений с онемением, т.е. больной описывает как «+»-симптомы, так и «-»-симптомы.
Неболевой стимул – прикосновение – вызывает сильную боль – это аллодиния, один из самых характерных маркеров невропатической боли.
СООТНОСИТЬ. Важно решить, укладывается ли симптоматика в какую-то определенную зону (например, зону нервного корешка, какого-то нерва). Если с двух сторон – точно, невропатическая боль или невропатический компонент боли.

– Идиопатические (50%).
– Наследственные/генетические.
– Вторичные.

Идиопатическая невропатическая боль – мы многого не знаем. Миографисты не помогают – они измеряют другое. Заподозрить, правильно понять ситуацию можно только клинически.
Среди вторичных – чаще всего сахарный диабет.
Другие причины: метаболические, иммунные, инфекционные и др.
В типичном случае – боли в ногах, особенно в стопах, особенно ночью.
Дополнительные методы диагностики:

– клинические опросники и шкалы, например, шкала DN4 и др.;
– мигательный рефлекс;
– лазерные вызванные потенциалы (интересная методика, позволяющая воздействовать на тонкие сенсорные нервы – не рутинная методика);
– микронейрография (специальные электроды; шведы начали заниматься 30 лет назад – научная методика);
– биопсия – позволяет определить плотность чувствительных волокон в нерве;
– метод конфокальной микроскопии (через специальные линзы рассматривают роговицу).

Лечение невропатической боли: этиологическое, патогенетическое, симптоматическое.
Этиологическое лечение возможно в случае с сахарным диабетом, алкогольной невропатией и др. Этот аспект важный, но мы мало что можем.
Симптоматическая терапия: АМИТРИПТИЛИН, ГАБАПЕНТИН, ПРЕГАБАЛИН, ДУЛОКСЕТИН, пластырь с 5% ЛИДОКАИНОМ, КУТЕНЗА (8% капсаицин), ТРАМАДОЛ + ПАРАЦЕТАМОЛ, ОПИОИДЫ. (НПВС никакого отношения к этому не имеют, и их назначать не следует!).
К сожалению, очень часта ситуация, когда назначается адекватный дорогой препарат, назначается в нужной дозе, но эффекта нет.
Патогенетическая терапия. Если речь об аутоиммунных невропатиях, то можно говорить об иммуноглобулинах, кортикостероидах, витаминах группы В (в малых дозах они улучшают работу нерва, в больших – сами вызывают сенсорную невропатию), альфа-ЛИПОЕВОЙ КИСЛОТЕ, АКТОВЕГИНЕ.
Поиск новых препаратов для патогенетического лечения:

– нейротрофины (NT-3);
– ингибиторы NGF;
– нуклеотиды (уридин).

Уридин входит в состав комплекса КЕЛТИКАН: уридин 50 мг + витамин В12 + фолиевая кислота 400 мкг (препарат относится к пищевым добавкам). Применение его разумно (см. следующий доклад).

 

ЗАГАДОЧНОЕ СЛОВО “НУКЛЕОТИДЫ”! НОВЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МИШЕНИ, НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИ НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ

Пчелинцев Михаил Владимирович, Кафедра клинической фармакологии и доказательной медицины ПСПБГМУ им. Павлова

Молекула уридина: нуклеотид + рибоза = нуклеозид.
Нервные клетки не имеют ресурсов для синтеза пиримидиновых нуклеотидов, поэтому они пользуются синтезируемыми молекулами и молекулами, поступающими с пищей. Пиримидиновые нуклеотиды, выступая в роли коферментов, эффективно стимулируют синтез фосфо- и гликолипидов (или сфинголипидов), а также гликопротеинов – это структуры мембран, миелиновых оболочек.
Миелин состоит на 80% из липидов и на 20% из белка.
Нуклеозиды выступают в роли эндогенных “сигналов повреждения”.
Невропатическая боль – это боль, возникающая вследствие первичного повреждения или дисфункции нервной системы.
Основные этапы патогенеза невропатического болевого синдрома

– образование неврином и участков демиелинизации в поврежденном нерве, являющихся …

При повреждении нервной ткани происходит демиелинизация.
Фиброзные рубцы в досальном ганглии. Атрофия досального рога.
При регенерации нерва начинается эффективная миграция швановских клеток, их адгезия к аксону. Осуществлению нейрорегенерации служит комплекс синтетических процессов. Нуклеотиды принимают в этом самое активное участие.
КЕЛТИКАН Форте – это внешний источник нуклеотидов.
Уридин может переходить в моно- и дифосфаты с более активным репаративным действием.
При использовании препарата можно рассчитывать не только на репарацию, но и приостановку основного патологического процесса, протекающего с разрушением нервов.
С марта средство появится в аптеках.

 

ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ: УСПЕХИ И РАЗОЧАРОВАНИЯ. РОЛЬ НУКЛЕОТИДОВ

Наумов А.В., терапевт, Стоматологический институт

Новые тенденции. Увеличилось количество больных с множеством заболеваний. Болевые синдромы занимают топовые места среди причин, которые приводят больных к врачу.
Боль снижает вероятность реабилитационных мероприятий при:

– всех формах ИБС;
– инсульте и его последствиях;
– хронической ишемии головного мозга;
– сахарном диабете;
– депрессивных расстройствах и др.

Коморбидность. ССЗ + анемия; тревожно-депрессивные расстройства + головная боль, головокружение, алкоголь, невропатия, сахарный диабет, хроническая боль (98%).
Хроническая боль – прогностически неблагоприятный фактор течения коморбидности.
При лечении пероральными дезагрегантами нельзя назначать НПВП, но многие кардиологические больные, получающие два дезагреганта, принимают также НПВП. НПВП повышают риск тромбозов.
Пояснительные рекомендации FDA по НПВП – см. в Интернете.
Итак, пояснения для Российской рутинной практики

– от НПВП совсем отказаться трудно, поэтому нужно чаще использовать парацетамол;
– нужно делать все, чтобы сократить сроки применения НПВП.

Лечить боль только НПВП нельзя.
Формирование коморбидности начинается с 30 лет. Коморбидность – это следствие системного хронического воспаления (увеличивается количество воспалительных цитокинов).
Сегодня нужно учитывать не только НПВП. Важен психогенный компонент боли.
Антиконвульсанты включены во все рекомендации по лечению невропатической боли.
Назначение антиконвульсантов недопустимо многим больным из-за побочных эффектов (ухудшают реакцию и т.п.). Все вопросы они решить не могут.
В связи с этим возникает необходимость в других препаратах. Один из путей решения проблемы – применение препарата уридина. Он влияет на синаптические функции, представляет собой агонист рецепторов Р2.

 

6-е февраля

 

НЕЙРОПЛАСТИЧНОСТЬ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

Все пациенты с острым инсультом нуждаются в специализированной мультидисциплинарной помощи в условиях отделения острых инсультов.
Междисциплинарная бригада. Координировать всех участников команды должен невролог.
Компенсация – основным механизмом компенсации функции выступает функциональна перестройка.
Согласно требованию ВОЗ (2006 г.) более 70% выживших в течение первого месяца после инсульта должны быть полностью независимыми в повседневной жизни через 3 мес.
Концепция ранней нейрореабилитации – активное мультимодальное воздействие, направленное на профилактику осложнений интенсивной терапии и на реализацию нейропластических механизмов восстановления ЦНС.
Что делать?
В результате инсульта происходит повреждение всего мозга, в том числе глии, миелинпродуцирующих клеток; страдает проницаемость гематоэнцефалического барьера.
Цели фармакологической поддержки нейрореабилитации:

– создание оптимальной перфузии и энергетики мозга;
– защита мозга от патологического влияния ишемического очага;
– локусы базисной нейрореабилитации: воздействие на АД, коррекция нарушенного венозного оттока, гемостаза, микрогемоциркуляции, борьба с артериальной ишемией и окислительным стрессом.

Актуален вопрос в отношении артериальной гипертензии. При ишемическом инсульте основная цель состоит в восстановлении перфузии. Самое главный недостаток – неадекватное назначение гипотензивных средств. Легко вызвать гиперперфузию. Слишком быстрый гипотензивный эффект может быть фактором срыва перфузии. Нельзя у всех больных достигать 120/80. К скорости снижения АД теперь позволяют подходить индивидуально.
Особенности лечения АГ у больных с инсультом. Антагонисты кальция 3-го поколения (дигидропидины) – амлодипин – улучшает мозговой кровоток за счет дилатации артериол.
Диаметр капилляров в 3 раза меньше размера эритроцита. Желательно назначение
антитромботической терапии. Всем больным, перенесшим ишемический инсульт, рекомендуется терапия аспирином или клопидогрелем.
В кровотоке головного мозга 85% – венозная кровь. Об этом нужно помнить. Л-ЛИЗИНА ЭСЦИНАТ – препарат с выраженным венотоническим действием, экстракт красных листьев винограда ДИОСМИН.
Влияние на окислительный стресс. Ишемический каскад – снижение синтеза АТФ основные медиаторы смерти нейрона. Образование свободных радикалов.
Высокая чувствительность мозга к окислительному стрессу. Высокий уровень потребления кислорода. Высокое содержание в мозге полиненасыщенных жирных кислот …
особую роль отводят янтарной кислоте. МЕКСИДОЛ влияет на эндогенное дыхание.
Активация нейропластичности. Нейропротекция, нейропластичность, нейрорепарация.
Нейропластичность на уровне отдельной клетки – рост аксонов; на уровне всей нервной системы – реорганизация…
Процессы нейропластичности улучшаются сенсорной стимуляцией.
Ткань мозга имеет собственный репаративный потенциал.
Ангиогенез. Уже через 24 часа появляются новые сосуды.
Нейрогенез – рождение новых нейронов. Доказано что в течение всех жизни образуются новые клетки мозга, замещая те, что погибли под влиянием повреждающих факторов. Нейропролиферативными зонами являются растральная субвентрикулярная область и гранулярная зона зубчатой извилины.
Миграция вновь организованных клеток.
Трофическое обеспечение в развитии ишемического повреждения мозга – влияние на механизмы некротических и репаративных процессов.
В эксперименте более длительная фокальная ишемия вызывала последовательно нарастание синтеза нейротрофинов с максимумом через 12 часов после развития повреждения.
Возможна фармакологическая активация нейрогенеза.
Нейропептиды. Большинство нейропептидов способно активировать образование различных факторов роста и их рецепторов. Они влияют на глубинные процессы ядра клеток.
Нейпропротективное действие КОРТЕКСИНА. Снижает уровень апоптоза нейронов, вызванного избыточным накоплением глутамата. Уменьшает энергетические затраты мозга. Лечение от курса к курсу дает большую эффективность. Курс 90-180 дней.
Немедикаментозные воздействия.
Функциональная реорганизация.
Кинезотерапия, психотерапия, различные формы массажа, физио-, иглотерапия, магнитотерапия.
Активная механотерапия для коррекции расстройств равновесия.
Эрготерапия.
Новые направления: транскраниальная магнитная стимуляция с МРТ-навигацией.
Степень сохранности двигательных путей.
Наличие поражения коры.
Функциональная перестройка коры пораженного полушария может быть как благоприятной, так и неблагоприятной. Имеются данные о неблагоприятном реабилитационном прогнозе в случае активации соседних зон.
Обязательное условия хорошей реабилитации – самостоятельное участие больного в этом процессе.
Школа амбулаторной неврологи проф. Федина. Сайт www.neuronews.ru

 

МОЖНО ЛИ ОСТАНОВИТЬ РОСТ АУТИЗМА

А.Б. Полетаев, МНЦ “Иммункулус”

Совсем недавно никто про аутизм ничего не знал.
Эпидемия аутизма становится одной из глобальных проблем.
Предрекают, что через 10 лет каждый второй новорожденный будет с аутизмом, и… цивилизация захлопнется.
Знаем принципы, но не знаем многих деталей.
Термин аутизм объединяет два разных понятия:

1. Наследственные генные синдром с симптомами аутизма. Частота их стабильна.
2. Эпигенетический или истинный аутизм как нозологическая форма. Более 90% случаев.

Аутизм относится к многофакторным нарушениям. Частота истинного аутизма постоянно растет.
“Генетический аутизм” – наименование несуществующей болезни. Правильнее говорить о симптомах аутизма, часто, но не всегда.
Поклонение мифу о том, что аутизм – это генетическое заболевание, оказывает плохую услугу.
Эпигенетический или истинный аутизм начинается внутриутробно, но заболевание приобретенное. Аутизм (как и другие болезни) связан с особенностями генома.
Снижение резистентности повышает риск любых болезней (легко заболеть гриппом, пострадать от инфаркта миокарда и т.п.) …
Сведений о том, произойдет или не произойдет какое-то внешнее влияние, пусковое для многофакторных болезней в геноме нет. Попытки генетического предсказания – гадание на генной гуще.
Аутизм или аутизмы? Для разных больных требуется разное или одинаковое лечение?
Аутизм – следствие неких системных изменений, происходящих внутриутробно и затрагивающих не только ЦНС, но другие органы и системы плода (органы ЖКТ, легкие, почки, сердце, эндокринные органы и органы малого таза). Смертность от соматических причин при аутизме выше в 10-40 раз!
Тяжелые металлы, пестициды, диоксины, гербициды, микробные антигены влияют на иммунную систему. Последняя представляет собой интерфейс между средой и организмом. Далее – унифицированные реакции иммунной системы (изменение продукции цитокинов и аутоантител, влияющих на развитие плода).
Сходство реакций иммунной системы на разные факторы обуславливает равнофинальность.
Результат будет разным, если воздействие приходится на разные критические периоды развития плода:

– Иммунохимические изменения, приходящиеся на ранние периоды беременности, могут вести к аутизму.
– Сходные изменения, приходящиеся на более поздние периоды, могут вести к шизофрении, шизофреноподобном состоянии.

Рост числа рождения детей с аутизмом за последние полвека – в сотни раз:
1:10000 – у американских старообрядцев;
1:166 – у современных людей.
У большинства 70% женщин с вирусом ВПЧ отмечается рост продукции аутоантител S100, что соответствует более высокой частоте аутизма у потомства.
Ребенок поначалу может развиваться нормально, а потом происходит резкий регресс.
Внутриутробные нарушения могут длительно оставаться скрытыми (компенсированными).
Патогенные влияния (инфекции, вакцинации, неадекватный рацион и др.) могут вести к срыву.
Опиатная система страдает у 85-90% детей с аутизмом.
Основные направления коррекции больных детей и женщин из группы риска, планирующих беременность:

– подбор метода рациональной коррекции микрофлоры в кишечнике;
– эрадиакация вируса папилломы человека; (?)
– удаление избытка токсических факторов;
– коррекция обмена – митохондриальные нарушения;
– коррекция соматической патологии;
– коррекция иммунных нарушений.

Эндогенная опиатная система мозга обеспечивает чувство наслаждения (система подкреплениям деяний, важных для выживания индивида и вида, таких как еда и секс).
Кроме того, опиатная система вовлечена в сенсорную интеграцию и регуляцию болевой чувствительности. Например, ребенок получает удовольствие от сосания молока, потому что казморфины – продукты частичного гидролиза казеина – стимулируют опиатные рецепторы и обеспечивают наслаждение от сосания грудного молока (вместо чувства тяжкого труда – сосать-то трудно). Мать тоже не забывает покормить ребенка, потому что сосание груди стимулирует…
Профилактика:

1. Просвещение.
2. Выявление аномалий до беременности.
3. Грамотная превентивная коррекция.
4. …

 

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВЗРАСТА. ЧТО ЗА ЭТИМ СТОИТ?

Парфенов В.А.

Эмоционально-тревожные и депрессивные расстройства наблюдаются у 5-10% населения.
У нас применяется масса лекарств – только у нас.
Лечение тревожных расстройств – психотерапия.
Применяют антидепрессанты и транквилизаторы, другие лекарства, нейролептики, другие методы (социальная адаптация и т.п.).
Психиатры обычно назначают несколько лекарств одновременно.
Периферическая вегетативная дисфункция.
Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Термин имеет хождение только в нашей стране.
Типичный диагноз – соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (вегетативная дистония).
Распространенный подход: диагноз дисциркуляторной энцефалопатии ставят пожилому человеку. Снижение памяти и умственных способностей – единственный симптом этого состояния. Все остальное – другие диагнозы.
Совершенствование врачебной тактики.
Лечение тревожных расстройств (в основном панические атаки).
Метод когнитивно-поведенческой терапии
«Когнитивный» означает замещение дезадаптивных убеждений и повеления пациента.
Тревожно-депрессивные расстройства – частая причина жалоб на “плохую память” у молодых.
ТАНАКАН 40 мг 3 раза в день в течение 3 месяцев демонстрирует наилучшую динамику в отношении когнитивных функций.
Хороший эффект от интеллектуальных игр.
Танакан безопасен.
Под маской многих неврологических жалоб часто скрываются тревожные расстройства, ко многим из которых применимо эффективное лечение.
ВОПРОС из АУДИТОРИИ:
Как неврологу устанавливать психиатрические диагнозы, если страховые компании их не оплачивают?

 

ВЕСТИБУЛЯРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПСИХОГЕННОМ ГОЛОВОКРУЖЕНИИ. ЕСТЬ ЛИ ЛОГИКА?

Замерград Максим Валерьевич. I МГМУ им. И.М. Сеченова (Медицинский центр Гута Клиник)

Психогенное головокружение обычно не связано ни с какими вестибулярными расстройствами. Термин не очень подходящий. Можно пользоваться термином, например, «постуральная фобическая недостаточность».
Психогенное головокружение – вторая по частоте причина обращения к неврологу больных с головокружением. Больные молодого возраста.
Первичное психогенное головокружение – как проявление тревоги, депрессии или другого психического расстройства (14%).
Вторичное – возникшее после заболевания вестибулярного аппарата (40% больных). Вестибулярная патология – мощный триггер для развития тревожности.
Распространенность «микровестибулярных» расстройств выше. Она не зависит от возраста.
Медикаментозная терапия. Психотерапия. Вестибулярная реабилитация – т.е. разновидность тренировок, направленных на фиксацию взора…
Шкала оценки головокружения DHI.
Методы реабилитации:
Упражнения на стабилизацию взора (при периферической вестибулопатии) – фиксируют взор на предмете и поворачивают голову, чтобы четко видеть предмет. 2-3 раза в день.
Упражнения на габитуацию при позиционно-зависимом головокружении. Цель – многократное повторение стимулов, провоцирующих патологические симптомы, направленное на уменьшение ответа ЦНС. Эффект появляется через 2-3 месяца.
Упражнения на габитуацию при зрительной зависимости. Избыточная зрительная стимуляция. Упражнения, основанные на принципе обратной связи. Дают картинку с многими элементами.
Медикаментозная терапия.

– Снижение уровня тревоги и депрессии, уменьшение агорофобии без влияния на вестибулярную компенсацию.
– ТАНАКАН стимулирует вестибулярную компенсацию за счет воздействия… сроки наступления наилучшего эффекта у пациентов – не менее 2 месяцев.
– Анксиолитики и антидепрессанты.
– Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (ПАРОКСЕТИН 10-20 мг в сут., СЕРТРАЛИН 25-50 мг)
– Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ВЕНЛАФАКСИН 75 мг – препарат малоизучен).
– Транквилизаторы.

Демонстрации:

– Больная 55 лет. Жалуется на головокружение, но на самом деле это лишь чувство неустойчивости, если идет одна, и никто ее не держит под ручку. Если хотя бы мизинцем держится за мужа – “головокружения” нет. В анамнезе какой-то эпизод очень сильного головокружения (наверное, был вестибулярные нейронит, вызывающий необратимое повреждение, которое очень хорошо компенсируется). При обследовании – никакой неврологической патологии. Лечение – вестибулярные тренировки + ТАНАКАН + ПАРОКСЕТИН.
– Больная 27 лет. Жалобы на “головокружение” с чувством нехватки воздуха. Никакой неврологической патологии не выявлено. У нее – постуральная фобическая неустойчивость. Ей показаны тренировки на габитуацию. Фиксация взора не нужна.

 

ЧТО НОВОГО МОЖНО СКАЗАТЬ ПРО ЛЕЧЕНИЕ БЕССОННИЦЫ?

Проф. Г.В. Ковров, НИИ неврологии НИЦ МГМУ им. И.М. Сеченова

Современные тенденции.

– Коррекция сна (при затрудненном засыпании, ночных пробуждениях).
– Коррекция бодрствования (при дневной сонливости, раздражимости и пр.)

В настоящее время говорят не только о лечении сна, но и обязательно о коррекции бодрствования.
Когнитивно-поведенческая психотерапия по эффективности превышает лекарственные препараты.
Фототерапия
Энцефалофония
Физиотерапия (коррекция “бодрствования”): электросон и др.
Компоненты когнитивно-поведенческой психотерапии:

1. Обучение гигиене сна и развитие стереотипов здорового сна;
2. Сокращение времени сна;
3. Обучение расслаблению;
4. Работа над дисфункциональными убеждениями.

Гигиена сна:

– ложиться спать и вставать в одно и тоже время;
– исключить дневной сон, особенно во второй половине дня;
– не употреблять на ночь чай или кофе, не переедать;
– уменьшить эмоциональную и умственную нагрузку в вечернее время;
– организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за 3 часа до сна;
– перед сном в постели не читать и не смотреть телевизор;
– перед сном проветривать помещение;
– ложиться в постель при развитии сонливости;
– вставать с постели, если сна нет более 20 минут.

Сокращение времени сна:

– уменьшить время пребывания в постели до реального времени сна (необходимо распланировать время так, чтобы пациент находился в постели не дольше, чем обычно приходится на время сна; с пациентом эти процедуру согласовывать бывает очень сложно).

Обучение физическом и психологическому расслаблению:

– аутогенная тренировка;
– биологически обратная связь;
– занятия йогой;
– другие расслабляющие методики.

Работа над дисфункциональными убеждениями:

– уменьшение обеспокоенности пациента о вреде бессонницы и ее влиянии на здоровье. Обеспокоенность часто мешает вообще повлиять на лечение таких больных.

Цитата (из разговора с больным). Врач поработал очень хорошо:
«У вас улучшился сон?» «Сплю я по-прежнему плохо, но меня это совершенно не беспокоит».
Лекарственное лечение нарушений сна.

– стимуляторы рецепторов ГАМК;
– блокаторы гистаминовых рецепторов;
– стимуляторы рецепторов мелатонина (циркадин).

Мелатонин теперь выпускается в форме с длительным высвобождением – ЦИРКАДИН. Препарат действует в течение всей ночи и сохраняет естественную структуру сна. Он более физиологичен, чем простой мелатонин. По инструкции принимают вроде бы до 13 недель.
Препарат показан лицам без явной тревожно-депрессивной симптоматики (т.е. не тем больным, которые предъявляют массу жалоб), больным без легких когнитивных нарушений, больным с индексом эффективности сна (по данным дневника сна)…
Перспективы лекарственных подходов.
ЦИРКАДИН не заменяет ЗОПИКЛОН.
Есть еще ДОКСИЛАМИН.
Национальное сомнологическое общество – сайт http://www.sleepnet.ru/
Перевести больного с фенозепама на циркадин без психотерапии очень трудно.

 

О ЧЕМ ПАЦИЕНТЫ НЕ ГОВОРЯТ, А ВРАЧИ НЕ СПРАШИВАЮТ? КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ДЕПРЕССИЯ

Сообщение психиатра

На что будут жаловаться пациенты, имеющие депрессию?
Они будут жаловаться не на печаль, тревогу и пр. Они будут говорить о проблемах с памятью, что не могут ничего планировать, заставить себя что-то делать, что у них затормозилась скорость мышления, они с трудом подбирают слова, приходят к другим умозаключениям, не к таким, к которым надо было бы приходить и пр.
Наоборот, больные с болезнью Альцгеймера говорят, что их ничто не беспокоит:

- Что у вас с памятью?

- Все хорошо. Я все помню, а что не помню, мне подсказывают.

Депрессия проявляется тремя кластерами симптомов:

– эмоциональные – печаль, тревога, раздражительность, ангедония, суицидальное настроение, безнадежность, чувство вины;
– когнитивные: страдают концентрация внимания, краткосрочная и долговременная память, принятие решений, планирование и организация, острота мышления, скорость мышления, умозаключения, подбор слов и др.
– физические: …

Внимание. У пациентов снижена способность концентрировать внимание.
Память. У пациентов нарушено запоминание, но воспроизводят они лучше, чем при деменции.
Нарушена способность планировать.
Заторможенность реакций, неправильные реакции, агрессия на попытку провести когнитивное тестирование.
Мысли о смерти – это углубление депрессии, требующее направления к психиатру.
Язык пациента для описания когнитивных расстройств должен быть правильно расшифрован. Они говорят: «Теряю ход мыслей»; «Не удерживаю в памяти»; «Пропускаю мимо ушей»; «Стал забывчивым»; «Не могу сфокусироваться»; «Мозг затуманен» и т.п.
Когнитивные функции:

– восприятие информации;
– сохранение информации;
– анализ и синтез информации (интеллект);
речь;
– двигательные навыки (праксис).

Спектр нарастает от легких когнитивных нарушений к тяжелым.
Легкие когнитивные нарушения можно наблюдать при назначении миорелаксантов, легких транквилизаторов и др.
Лекарственные (легкие и умеренные):

– когнитивные нарушения по словам пациента или родственников;
– нейропсихологическое подтверждение;
– ухудшение когнитивных способностей по сравнению с исходным (трудность в том, что – часто нельзя знать исходный уровень);
– отсутствие выраженных нарушений повседневной активности (это та черта, которая отличает средне тяжелых больных от тяжелых).

Деменция:

– приобретенное снижение когнитивных способностей по сравнению с их исходным более высоким уровнем;
– нарушение памяти и гнозиса, праксиса, речи, интеллекта, внимания;
– органическое заболевание головного мозга является причиной когнитивных нарушений;
– когнитивные нарушения приводят к профессиональной и социально-бытовой дезадаптации;
– когнитивные нарушения не связаны с расстройством сознания.

Органические причины обязательно должны быть выявлены.
После 65 не менее 5% людей демонстрируют признаки деменции. В дальнейшем деменция может развиться у 75% при наблюдении в течение 5 лет.
Заболеваемость среди здоровых – 1-2% в год.
Три функциональных блока по Лурия:

– блок программирования, регуляции и контроля – лобные доли;
– блок приема, переработки и хранения информация – височная зона;
– блок анализа – гипокамп.

При депрессии. Она сама по себе нарушает деятельность гипокампа. При этом наблюдают аномальное уменьшение гипокампа (видно на МРТ). Чем длиннее депрессивный эпизод, тем меньше гипокамп. Здесь реализуется нейропротективное действие антидепрессантов.
Каждый эпизод депрессии оставляет рубец в гипокампе.
Почему развивается деменция?
Причины легких расстройств:

– болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные заболевания;
– сосудистые заболевания головного мозга;
– черепно-мозговые травмы;
– опухоли головного мозга и другие объемные процессы, синдром хронической внутричерепной гипертензии;
– нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания;
– дисметаболическая энцефалопатия при соматических эндокринных заболеваниях и экзогенных интоксикациях;
– эмоциональные расстройства.

Гипогликемия для мозга значительно страшнее, чем гипергликемия при сахарном диабете.
Деменция не всегда является необратимым процессом. Например, она может быть обратима в следующих случаях:

– побочные эффекты лекарственной терапии;
– соматические заболевания;
– дефицит витаминов, особенно витамина, витамина В12;
– заболевания щитовидной железы;
– инфекционные поражения;
– опухоли.

Если больной пришел впервые, нужно исключить все остальные причины – проводят массу исследований. Это дорого, поэтому основная нагрузка ложится на врача.
Нужно найти общий язык с больным. Часто остается недодиагностированным блок, связанный с заторможенностью, медлительностью, негативизмом к обследованию.
Тесты:

– дата, место
– повторить 3 слова
– отнять от 100 семь пять раз подряд
– очень простой тест – рисование часов. Обычно могут нарисовать циферблат, но затруднятся расставить стрелки – легкое нарушение. Некоторые считают, что за 12 должно идти 13, 14 и т.д. – это тяжелые нарушении.

«Горячая» когнитивная дисфункция и «холодная» когнитивная дисфункция.
Вторичная профилактика нарастания когнитивных нарушения – лечение сердечно-сосудистых заболеваний, алкоголизма и пр.
Нужно активно вовлекать родственников.
Важно знать степень выраженности нарушений: псевдокогнитивные нарушения – одно, тяжелые когнитивные нарушения – другое.
ВОРТИОКСЕТИН (у нас пока нет) – новый препарат с разносторонним действием.

 

АЛКОГОЛИЗМ В ПРАКТИКЕ НЕВРОЛОГА: НИЧЕГО СЛОЖНОГО

Сиволап Ю.П. (психиатр)

Благоприятные эффекты умеренного потребления алкоголя

– снижение риска коронарной болезни;
– снижение риска болезни Альцгеймера;
– «буферный эффект» по отношению к эмоциональным стрессам и др.

У умеренно пьющих самые низкие показатели заболеваемости как с точки зрения общего здоровья, так и здоровья психологического.
Лечение алкоголизма обычно подразумевает три аспекта:

– предупреждение и лечение острых алкогольных расстройств, т.е. синдрома отмены и его осложнений;
– противорецидивная (поддерживающая) терапия;
– лечение коморбидных висцеральных, неврологических и психических заболеваний.

Лечение острых алкогольных расстройств:

– смягчение последствий отмены алкоголя;
– предупреждение алкогольной эпилепсии;
– и т.д.

Лучение острых нарушений метаболизма:

– недостаточное количество ГАМК в организме;
– эксайтотоксические эффекты глутамата;
– дефицит тиамина;
– дефицит электролитов;
– обезвоживание.

Белая горячка дает очень высокую смертность везде в мире.
Пьющему в организме не хватает ГАМК. Организм перестает вырабатывать ГАМК, по принципу обратной связи, т.к. алкоголь выступает в качестве замены ГАМК. Если бы не было дефицита ГАМК, не было бы похмелья.
Глутамат повреждает нервную ткань.
Лечение:

– безодиазепины и другие агонисты ГАМК;
– антагонисты глутамата;
– тиамин;
– введение жидкости.

ПОСТУЛАТ 1
Состояние отмены алкоголя и осложнения отмены – алкогольный делирий и алкогольная эпилепсия – обусловлены возбуждением нервной системы вследствие прекращения употребления алкоголя и отражают физическую зависимость от него, но они не связаны с интоксикацией!
Два нужных препарата: ДИАЗЕПИН + ТИАМИН.
Любые капельницы никак не влияют на отмену вещества – капельницы в этом смысле не нужны. Гемосорбция здесь тоже никому не нужна. Не нужны и снотворные, психотропные препараты.
Отмена алкоголя – «крик рецепторов» о то, что они крайне нуждаются в новых порциях вещества, от которого имеется зависимость, поэтому лечить нужно тем, что похоже на алкоголь (ДИАЗЕПАМ и аналоги; они также лучше всего предотвращают судороги у алкоголиков).
Сибазон не работает.
Альтернатива – противосудорожные препараты: КАРБАМАЗЕПИН, ВАЛЬПРОАТЫ. Они отмену алкоголя лечат не плохо.
Нужны ли капельницы? Они в основном ассоциируются с понятием «хорошее лечение». Капельницы оправданы для антуража и для регидратации, введения электролитов (магния, кальция, калия). Ни о каком гемодезе никакой речи быть не может. Не надо глюкозу. Самое лучшее – физиологический раствор.
Синдром Вернике-Корсакова. Концепция синдрома, сформулированная на основе многочисленных клинических и секционных данных. Общая этиология – нехватка тиамина.
Диагностическая тетрада – паралич взора, нистагм, мозжечковая атаксия, помрачение сознания – наблюдается далеко не всегда.
Врачи часто не принимают во внимание возможность развития энцефалопатии Вернике неалкогольной этиологии (при токсикозе беременных, болезни Крона и др.).
В 80% случаев состояние вовремя не распознается. Летальность при энцефалопатии Вернике 15%, а при психозе Корсакова – 50%.
Лечение – только высокие дозы тиамина.
ПОСТУЛАТ 4
Наличие любого из симптомов энцефалопатии Вернике либо угроза ее развития требует немедленного внутривенного введения ТИАМИНА по следующей схеме:
5 дней 200-500 мг в/в 3 раза в сутки.
Далее:
1-2 недели 100-200 мг внутрь 3 раза в сутки.
Далее:
100 мг в сутки внутрь.
Подобно энцефалопатии Вернике, нередко бессимптомно протекает алкогольная пеллагра.
Введение тиамина без предварительного введения никотиновой кислоты может привести к смертельному исходу, т.е сначала вводят никотиновую кислоту, потом – тиамин.
Трудности лечения:

– несмотря на серьезные последствия от злоупотребления алкоголем, лечение проходят 10% больных, причем половина из них отказываться от алкоголя полностью не захочет;
– не хотят лечиться;
– боятся принимать нейролептики (самое интересное в том, что, фактически, нейролептики вообще не нужны).

Новая глобальная концепция лечения алкоголизма: уменьшить потребление алкоголя.
Критерии эффективности лечения:

– продолжительная ремиссия;
– уменьшение частоты употребления алкоголя;
– снижение дозы алкоголя;
– и др.

Фармакотерапия: ДИСУЛЬФИРАМ, АКАМПРОСАТ, НАЛТРЕКСОН, НАЛМЕФЕН.
Налмефен (СЕЛИНКРО). Пациент пьет, но не получает от этого никакого удовольствия. Препарат – антагонист мю- и дельта-рецепторов и частичный агонист каппа-рецепторов. Препарат предназначен для того, чтобы снижалось потребление алкоголя. Назначается по потребности: перед ожидаемой пьянкой. При тяжелых формах зависимости возможен ежедневный прием трехмесячными и полугодовыми курсами.
Стратегия дает:

– уменьшение стигматизации лиц, испытывающих проблемы с алкоголем (вы не алкоголик, просто у вас есть проблемы);
– диверсификация целей и методов терапии;
– возможность участия интернистов и неврологов в лечении лиц, злоупотребляющих алкоголем (с определенными оговорками!).

В лечении алкоголизма должно быть участие интернистов и неврологов. Лечение нужно доверять врачам любого профиля. Да, и не нужны здесь никакие особые знания психиатрии. К врачу общей практики пойти намного легче, чем к психиатру.
Препарат неучетный, но рецепт должен быть. Обычно покупку осуществляют жены больных. Стоимость 3000 руб. за 14 таблеток.
Наркотики обычно очень быстро и легко снимают тяжелое похмелье. Это способствует, в частности переходу от алкоголизма к наркотикам среди врачей, работающих с препаратами. Героин мгновенно снимает всю симптоматику похмелья.
Говорят, что отказаться от одного пристрастия помогает другое пристрастие: бросил пить – занялся экстремальными видами спорта.

 

УПРАВЛЕНИЕ СТРЕССОМ

Стресс – неспецифическая реакция организма, возникающая при действии различных экстремальных факторов.
Если женщина во время беременности испытывает стресс, в ее организме происходит множество процессов, в том числе, например, изменяется микробиота влагалища матери.
Синдром “спокойного ребенка”.
Стрессорные факторы в случае хронического заболевания:

– факт получения диагноза – социальная стигма;
– клинические проявления, вызывающие психологический и физиологический дискомфорт;
– ограничения, снижающие качество жизни;
– финансовое бремя.

Клинические проявления стресса: напряженность, невозможность расслабиться, беспокойные мысли, плохие предчувствия и опасения, раздражительность и нетерпимость, трудности концентрации внимания, нарушения сна, суетливость, ускоренная речь, потирание пальцев, покусывание губ, ногтей, приливы жара или холода, потливость, приступы сердцебиения, одышка, комок в горле и т.п.
Стресс всегда тянет за собой тревогу, депрессию, нарушения сна и пр.
Стресс приводит к дефициту моноаминов в мозге. В связи с этим происходит дезадаптация в виде депрессии.
При стрессе уменьшается количество brain-derived neurotrophic factor, развивается когнитивная дисфункция, страдает вегетативно-нервная система, развиваются панические атаки, стрессовое беспокойство.
Как справиться со стрессом?
Определенный уровень стресса нам нужен. Вреден хронический стресс. Он истощает возможности организма.
Один из способов борьбы со стрессом – позитивная афферентация (positive memory experience). Справиться со стрессом помогают приятные воспоминания, однако на первом месте в борьбе со стрессом стоит еда – умная еда, продукты, богатые витамином В1. Витамины группы В, витамин С, кальций, магний и цинк – основные элементы комплекса в виде препарата БЕРОККА ПЛЮС.
Ещё один мощный фактор, повышающий устойчивость к стрессу – регулярная физическая активность.
Важна стимуляция умственной активности. Еще лучше, когда физическая активность сочетается с умственной активностью.
Технология адаптивного биоуправления приводит к достоверному увеличению объема регионального серого вещества в правой латеральной орбитофронтальной коре, ответственной за реакцию на стресс.
Комплексный подход к управлению стрессом в формате санаторно-курортного учреждения:

– комплексная био-психо-диагностика;
– витаминно-минеральные комплексы и нутритивные комплексы;
– рациональное питание;
– физическая активность;
– синема-терапия, библиотерапия;
– физиотерапия;
– психотерапия и образование пациента;
– природно-культурные факторы.

 

АДЬЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ СРЕСС-ИНДУЦИРОВАННЫХ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Медведев В.Э.

ГАМК – основной тормозной медиатор в ЦНС.
Тревога и соматическое здоровье.
Неврастения – одно из расстройств – состояние когнитивной утомляемости, вызванное психическими нагрузками. Предрасполагают к ней особенности характера, недосыпание, неадекватное пищевое поведение, гиповитаминоз.
Нейропротективный эффект:

– витамины – группа перспективных веществ для профилактики реакций на фоне стресса.

БЕРОККА.
Второй препарат ПАНТОГАМ АКТИВ. Среди показаний спектр расстройств, в том числе неврастения. Ноотроп. Присоединение к нему поливитаминных комплексов усиливают действие препарата.

 

ФЛУПИРТИН – препарат для лечения болей в шее и спине, препарат борется с хронической болью. Его можно сочетать с НПВС. Отсутствует ульцерогенное действие. Обладает миорелаксирующими свойствами.

 

 

ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКАЯ НЕВРАЛГИЯ: СИТУАЦИЯ БЕЗНАДЕЖНА ИЛИ НЕТ?

ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ НЕВРАЛГИИ – ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Баринов Алексей Николаевич, Институт им. И.М. Сеченова

Герпетическая невралгия – заболевание относится к труднокурабельным.
Хорошая новость – только что зарегистрирован препарат КУТЕЗА. В нем реализован принципиально новый подход к лечению.
Этиология болезни понятна – вирус герпеса.
Простой герпес-вирус тропен к головному мозгу, вызывает энцефалит. Герпес-вирус опоясывающего лишая склонен к периферии, но изредка может поражать головной мозг, а также глаза и пр.
Самое частое осложнение герпетической инфекции, опоясывающего лишая – невралгия.
Распространенность: почти из 86 тыс. пострадавших от опоясывающего лишая болевой синдром развился у 33 тыс. Распространённость и длительность болевого синдрома при постгерпетической невралгии увеличивается с возрастом. У молодых бывает, но значительно реже.
В классическом варианте невралгическая боль появляется через 4 недели после высыпаний.
Клинические особенности – боль при опоясывающем лишае возникает еще до появления пузырьков герпеса. Она исчезает через несколько месяцев, но может длиться годы.
Вторая особенность: всегда можно найти, какой нерв поражен. Чаще всего это межреберные нервы. Бывает поражается корнеальный нерв, лицевой нерв (с парезом).
Клинические формы подразделяются в зависимости от нерва, который поражен. Нерв повреждается не на случайной основе. Болевой синдром особенно склонен возникать – в ранее поврежденном нерве: после радикупатий, плексопатий, мононевропатии. О невралгии корнеальных нервов говорят отдельно, т.к. обострения такой невралгии могут приводить к повреждению глаз. Могут наблюдаться классическая радикулопатия, невралгия языкоглоточного нерва.
Алгоритм диагностики постгерпетической невралгии: до появления высыпаний диагноз проблематичен; как только высыпания появились – диагноз ясен.
Структура боли при постгерпетической невралгии. Два основных вида боли: спонтанная (стреляющая, сильная) и стимулированная (т.е. гипералгезия к любым стимулам: тепло, холод, покалывание, воздействие кисточки; зона гипералгезии может быть окружена зоной гипестезии).
Препарат КУТЕНЗА накладывают путем вырезания подходящих кусочков по контуру на основании количественного сенсорного тестирования.
Задачи лечения:

– симптоматически убрать боль;
– убрать причину;
– улучшить качество жизни.

У 70% больных после опоясывающего лишая не остается никаких последствий.
При моторных невралгиях требуется восстановление.
Этиотропная терапия: большие дозы АЦИКЛОВИРА. Говорят, что более эффективен ВАЛАЦИКЛОВИР, еще более – ФАНЦИКЛОВИР, но Кокрейновские данные не подтверждают различий в активности препаратов.
Если боли очень сильные, делают блокады корешков: инъекции глюкокортикоидов под прикрытием ФАНЦИКЛОВИРОМ.
Витамины группы B усиливают действие ДИКЛОФЕНАКА и других НПВС – препарат НЕЙРОДИКЛОВИТ.
Европейские рекомендации: ПРЕГАБАЛИН, ГАБАПЕНТИН, ЛИДОКАИН (трансдермальные препараты), трициклические антидепрессанты. Используют также КАПСАИЦИН (в виде крема).
Антиконвульсанты – эффективность 43%.
Антидепрессанты – эффективность 47-67%.
Опиоиды.
Эффект от трансдермальных препаратов ЛИДОКАИНА продолжается не более 12 часов.
Пластырь КУТЕНЗА дает выраженный анестезирующий эффект, но такой, который длится в течение месяца. Из практики: боль не переживала более трех аппликаций, т.е. после первой, второй или третьей аппликации боль не возвращалась.
Препарат нельзя использовать в области лица.
Блокады пока не вошли в европейские рекомендации. Для инъекций используют БОТУЛИНОТОКСИН.
Без патогенетической терапии нерв не восстанавливается. Остаются витамины группы В. Применяют МИЛЬГАМУ. Если пациент пожилой, и он отказывается делать инъекции, витамины назначают перорально.
Если мы хотим восстановить оболочки нерва, то используем витамин В12. Однако есть сообщение о том, что длительное лечение витамином В12 с фолиевой кислотой повышает вероятность опухолей.
Патогенетическое действие антиоксидантов: ТИОГАММА 600 мг 1 табл. утром за 30 мин до еды.
Антихолинэстеразные препараты.
Алгоритм лечения:
Острая боль – первые 72 часа – противовирусная терапия. Если не помогают попытки купировать боль с помощью НПВП, можно применить анестетик, антидепрессанты, антиконвульсанты, витамины группы В.
Неромодуляция – как шаг отчаяния (процедура стоит около 1 млн руб.).
Витаминотерапию можно использовать до ботокса и кутензы, потому что «витамины –убийцы кутензы, денервации и ботокса».
Нужно думать и о психогенном характере болевого синдрома. Так, если блокада не помогла, либо выбрали не тот нерв, либо боль психогенная.

 

КУТЕНЗА: НОВОЕ РЕШЕНИЕ СТАРЫХ ПРОБЛЕМ

Данилов Андрей Борисович, кафедра нервных болезней Института им. И.М. Сеченова

Весь мир ищет решение, но найти не легко.
Последние 20-30 лет поиск строится не на эмпирических наблюдениях, а происходит целенаправленно, исходя из механизма контроля боли.
КУТЕНЗА доступна для приобретения, но опыта использования пока маловато.
Применяемые при невралгии обычные препараты недостаточно эффективны: боль уменьшается на 30% у 30% больных. Кроме того, препараты центрального действия имеют побочные действия со стороны центральной нервной системы, что нежелательно. НПВП вообще никакого эффекта не оказывают.
На практике очень сложно подбирать как сам препарат, так и выбирать дозу. Возникает очень много проблем.
КУТЕНЗА – высоко концентрированный капсаицин. Это алкалоид, который содержится во многих растениях, в том числе в красном перце. Был синтезирован искусственный препарат.
Капсаицин – высокоселективный агонист ванилоидных рецепторов, основных индукторов болевого сигнала, которые экспрессируются на ноцирецепторах – рецепторах на периферии. Они имеют особое значение для проведения болевого сигнала – на тепло, кислое и пр. TRPV1.
Эффект в значительной степени зависит от дозы. В обычных кремах концентрация очень низкая (доли процента). Они вызывают ощущение жжения, покалывания, иногда – зуд.
Возникла идея применить концентрацию 8%. Внедрение высоких концентраций обусловлено тем, что они дают очень выраженный эффект в виде жжения и боли, но они также действуют на митохондрии. Митохондрии выключаются. Выключаются нейроны, которые проводят боль – дефункционализация. Если нет функции, то нет и боли. Возникает транзиторный «некроз» волокон, которые отвечают за проведение болевых импульсов, но другие волокна остаются невредимыми.
«Небольшие дозы вызывают боль, большие дозы – большую боль, еще большие – нет боли».
В КУТЕНЗЕ капсаицин находится в пластине в микрокапсулах. Однократная часовая аппликация приводит к выключению периферических сенсорных окончаний, которое сохраняется от 3 до 5 месяцев. Другие нервы не повреждаются.
КУТЕНЗА плотность уменьшает нервных волокон (на 80-90%). Этот показатель возвращается к исходному уровню в среднем через 24 недели. Возвращение структур может вызвать появление боли, а может и не вызвать. Некоторым больным аппликации приходится повторять несколько раз.
Вообще говоря, больные реагируют на лечение постгерпетической невралгии по-разному: кому-то помогает таблетка ЛИРИКИ; другим не помогает даже комбинация из трех препаратов. Из-за сильнейших болей у человека страдают его родственники.
КУТЕНЗУ накладывают на зону максимальной боли. Предварительно на кожу наносят анестетик или дают ТРАМАДОЛ. КУТЕНЗА накладывают, и через час пластырь снимают.
КУТЕНЗА действует на периферии.
Никаких последствий после аппликации нет.
Согласно инструкции, препарат показан для лечения постгерпетической невропатии, ВИЧ-невропатии, болей при диабетической полиневропатии.
Лекарство изучено очень хорошо. Проведено 11 хорошо контролируемых исследований. Длительность наблюдения за больными превышала год. Обезболивающий эффект проявляется уже в первый день. Дальше он сохраняется. Если боль возвращалась, делали вторую аппликацию. Можно сделать третью.
Боль до конца не уходит, но больные начинают нормально жить.
ВИЧ-полиневропатию вызывает сам вирус, а лечение этой инфекции дает токсическую невропатию. КУТЕНЗА (QUTENZA) облегчала такую боль на протяжении 12 недель.
Лучше реагируют больные, которые страдают невралгией относительно недолго. Если 10 лет, то эффект меньше, но он тоже значительный. Если человек страдает невралгией очень долго, то включаются центральные механизмы боли. В этом случае целесообразно подключать антидепрессанты и другие препараты.
Предикторы высокой эффективности КУТЕНЗЫ:

– продолжительность предшествующей боли не более 6 мес.;
– вариабельность боли (флюктуация выраженности боли);
– более молодой возраст.

Есть публикация о применении КУТЕНЗЫ при постоперационном болевом синдроме. Продемонстрирован случай, когда такого рода болевой синдром был невыносимым, наркотики не помогали. КУТЕНЗА позволила в значительной мере решить проблему: боли уменьшились, но полностью не исчезли.
Мы получили новое средство. Пока мало опыта, но опыт следует расширять.
Побочные явления. Как однократные, так и повторные аппликации хорошо переносятся. Нежелательные явления в основном ограничиваются местными реакциями (см. инструкцию).

 

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ В РОССИИ НОВОГО ПРЕПАРАТА – КУТЕНЗЫ

Игорь Алексеевич, кафедра нервных болезней Институт им. И.М. Сеченова

Применяя препараты капсаицина в малой концентрации, поняли, что они немного помогают при постгерпетической невропатии.
В 2009 г. КУТЕНЗА была разрешена для применения при невропатической боли.
В 2012-2015 г. проводили исследования по применению КУТЕНЗЫ.
Применять приходилось 1-2-3 пластыря. 4 – крайне редко, только при больших поверхностях.
С КУТЕНЗОЙ сравнивали ПРЕГАБАЛИН. Терапевтический эффект в группе лечения КУТЕНЗОЙ был выражен в большей степени. В группе изучения ПРЕГАБАЛИНА было много случаев выхода из исследования. КУТЕНЗА обеспечивала более оперативное купирование боли. При лечении препаратом КУТЕНЗА было меньше бремя системных нежелательных эффектов.
Правила применения КУТЕНЗЫ.
Выполняет процедуру либо врач, либо обученная медсестра.
Крайне важно с пациентом провести соответствующую беседу, объяснив ему характер имеющейся боли, механизм действия КУТЕНЗЫ, ожидаемый эффект, возможные неприятные ощущения во время процедуры. Опыт показывает, что психологическая подготовка имеет очень большое значение.
В кровь препарат не попадает.
Определение области.
Определение зоны спонтанной боли производят, руководствуясь ощущениями пациента (со слов пациента). Зону спонтанной боли на коже размечают с помощью маркера (фломастера). Зону определяют также посредством кисточковой аллодинии (по оценке врача).
КУТЕНЗУ нельзя наклеивать на лицо и голову!
Определение области лечения

– копирование границ зон лечения на прозрачную копировальную бумагу или прозрачную пленку;
– расчет площади вышеуказанных зон с использованием миллиметровой бумаги.

Процедура:

– подстричь волосы (нельзя брить!);
– измерить АД, ЧСС;
– вымыть водой с мылом, высушить область лечения;
– нанести шпателем топический анестетик (мазь ЭМЛА) на область лечения, захватывая по границе дополнительно 1-2 см поверхности кожи. Закрыть область лечения пищевой прозрачной пленкой или специальными держателями, которые придаются к мази ЭМБА – время экспозиции ЭМЛА около часа;
– потом ЭМЛУ удаляют салфеткой, затем моют еще раз;
– подготовить пластырь КУТЕНЗА для аппликации (в соответствии с зоной лечения) (все манипуляции следует выполнять только в нитриловых перчатках), в латексных нельзя;
– пластырь наклеивают, плотно прижав к коже, разглаживая, чтобы не было складок, фиксируют время наклеивания;
– на области стоп пластырь оставляют на 30 мин, но в других областях – на 60 минут!
пластырь фиксируют бинтом (если нога, можно одеть носок).

Важно. В том случае, если после наклеивания пластыря КУТЕНЗА у больного появляются сильные боли, которые пациент не может переносить, следует незамедлительно удалить пластырь с последующей стандартной обработкой кожи.
Удаление пластыря и очищение области лечения:

– медленно и аккуратно удалить пластырь, завертывая его во внутрь, чтобы капсаицин не оказывался снаружи;
– зафиксировать время удаления пластыря;
– нанести на область лечения специальный очищающий гель (придается к упаковке пластыря);
– удалить с области лечения очищающий гель марлевой салфеткой (через 1-2 мин);
вымыть и высушить область лечения.

Действия после удаления пластыря:

– всегда использовать охлаждающие средства;
– при наличии выраженной боли применяют обезболивающие препараты, ТРАМАДОЛ;
– повторное измерение АД, ЧСС;
– прежде чем уйти домой больной должен час оставаться под наблюдением медицинского персонала.

Заключение.
Использование препарата КУТЕНЗА представляет собой новый эффективный подход к лечению периферической невропатической боли.
Клиническая практика ведения больных с хронической периферической невропатической болью свидетельствует, что применение антиконвульсантов, антидепрессантов и местных анестетиков слишком часто не обеспечивает достаточного уменьшения боли.

4 комментария: Конгресс «Вейновские чтения»

  1. ЕК говорит:

    Спасибо! Очень интересно. Начну, пожалуй, поедать Магне В6.

  2. Очень понравилась информация про магний. Я 20 лет занимаюсь макро – и микроэлементами в волосах и полностью согласен с Мартыновым А.И.

    • Sergey Demichev говорит:

      Действительно, магнию сейчас уделяют большое внимание, однако я, честно говоря, побаиваюсь излишнего ажиотажа. Не настолько магний редкоземельный элемент, чтобы дефицит его формировался у каждого второго. (Пожалуй, не буду дальше распространяться по этому поводу.) Главное: в информации прозвучало, что определение магния в сыворотке не имеет никакого существенного значения.

Оставить комментарий

Ваш email не будет опубликован. Обязательные поля отмечены *

Вы можете использовать это HTMLтеги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>