Остановки дыхания во сне

snoringЕсть вещи, которые современный человек не должен не знать – например, АПНОЭ СНА (апноэ – остановка дыхания). Термин слегка шокирующий, что не трудно понять: апноэ сна – это нешуточные остановки дыхания, когда человек пребывает во власти Морфея. Для тех, кто еще не испугался, – о влиянии остановок дыхания на организм, здоровье человека в целом.

Полезны или вредны для организма остановки дыхания (апноэ)? Наяву вопрос риторический, а во сне… такой вопрос никто не задает и таким вопросом никто не задается. Тем не менее во сне у человека происходят остановки дыхания. Трудно сказать, зачем природа придумала столь изощренную вещь – апноэ сна, однако факт остается фактом: во сне дыхание останавливается, а потом возобновляется (это легко зарегистрировать с помощь приборов).

Все знают, что органы человека нуждаются в непрерывном снабжении кислородом. Кислород доставляется кровью. Как только этот процесс притормаживается или прекращается, работа клеток приостанавливается или останавливается; энергия не образуется, и они погибают. Зависимость тканей от доставки к ним кислорода различна, но в любом случае минимальные сроки выживания мизерны: например, кора головного мозга без подвоза кислорода просуществует не более 5 минут. Ориентироваться придется именно на эту микроцифру. В промежутки времени, когда человек не дышит, кроме мозга, очень сильно страдает сердце. Особенно характерны серьезные нарушения ритма сердца. Они еще больше усугубляют ситуацию.

В периоды апноэ прерывается сон. В результате резко меняется структура сна, и человек не отдыхает. Поутру нет свежести, а в течение дня мучает сонливость. Падают работоспособность и настроение.

Чаще всего возникает так называемое обструктивное апноэ, когда путь воздуху временно перекрывается. Организм просто «забывает» контролировать тонус мышц, поддерживающих язык, небо, другие анатомические образования, формирующие просвет верхних дыхательных путей. В других случаях организм «забывает» не контролировать состояние просвета дыхательных путей, а дышать вообще: дыхательный центр временно не подает соответствующие сигналы. Впрочем, это более редкая ситуация (встречается более чем в 20 раз реже, в особых ситуациях). Ее пока опустим.

Обструктивное апноэ сна свойственно всем, но в норме остановки дыхания не часты, не продолжительны и не опасны. Парадокс в том, что при патологии они часты, продолжительны и опасны, но больной не в состоянии их ощутить. Для больного апноэ не существует, даже когда он не дышит в течение более одной минуты по десять раз в час на протяжении всей ночи, а насыщение крови кислородом в конце каждого периода апноэ падает ниже уровня, совместимого с жизнью (именно такие цифры иногда регистрируют приборы). Если человека с тяжелой формой апноэ сна утром спросить: «Сколько раз за ночь вы ныряли за жемчугом?» – он ответит: «Я не нырял за жемчугом», и будет откровенен лишь наполовину, потому что он, действительно, не добыл ни одной жемчужины, но то, что не нырял, не соответствует действительности… Нырял беспрестанно, причем каждый раз не дышал столько времени, сколько может позволить себе только охотник за жемчугом, а не простой любитель поплавать с маской.

Обструктивное апноэ сна – это состояние, которое имеет несколько характеристик. Храп – одна из них. Кроме того, периодически полностью спадаются верхние дыхательные пути на уровне глотки, прекращается вентиляция легких при сохраняющихся дыхательных усилиях, уменьшается концентрация кислорода в крови, грубо фрагментируется сон (во время апноэ человек частично пробуждается, сон разбивается на куски, т.е. фрагментируется) и отмечается резко выраженная дневная сонливость. О тяжелом страдании говорят, когда у человека 30 и более остановок дыхания в час. К сожалению, такое наблюдается часто, особенно у пожилых полных людей с короткой шеей.

Установить диагноз синдрома обструктивного апноэ сна не слишком просто, поскольку нет никаких прямых симптомов – есть только (А) косвенные признаки и (Б) возможность непосредственной регистрации остановок дыхания в специализированном медицинском учреждении. Дополнительный опосредованный критерий –  насыщение крови кислородом: в период остановок дыхания насыщение крови кислородом падает. Объективные показатели регистрируются только инструментально.

Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна составляет 5–7% среди 30-летних людей. После 60 лет частота значительно возрастает. Среди кардиологических больных распространенность еще выше: из страдающих гипертонической болезнью апноэ сна наблюдают у 30% (при устойчивой к лечению артериальной гипертензии называют цифры порядка 80%).

Поскольку все клинические признаки болезни неспецифичны, о том, что у человека обструктивное апноэ сна есть, начинают думать при обнаружении комплекса из нескольких факторов риска такого расстройства, то есть, если в отношении больного мы выясняем следующее:

- зрелый и пожилой возраст;
- избыточная масса тела и ожирение;
- сильный храп во сне (обычно со слов супруги или супруга);
- выраженная дневная сонливость;
- частые пробуждения и неосвежающий сон;
- неудовлетворенность ночным сном, разбитость по утрам;
- повышение артериального давления, особенно ночного и утреннего;
- частое мочеиспускание ночью;
- утренние головные боли;
- снижение памяти и внимания;
- ухудшение фона настроения.

Действительно, первоначально об апноэ сна можно высказаться лишь предположительно. Далее появляется необходимость в инструментальном обследовании. Последнее в максимальном объеме – это полноценное сомнологическое исследование (т.е. контроль состояния человека во время сна), когда параллельно регистрируют не только количество и продолжительность апноэ, но и электроэнцефалограмму, движения глазных яблок, электрокардиограмму, артериальное давление, выраженность храпа, амплитуду дыхания, прерывистость сна, движения конечностями и другие параметры.

Обследование во время сна позволяет определить степень тяжести расстройств дыхания. Ясно, что при средней тяжести (от 15 до 30 остановок дыхания в час) и тяжелом течении (более 30 апноэ в час) показано врачебное вмешательство.

Лечить стóит (!), особенно среднетяжелую и тяжелую формы апноэ сна, при которых организм пребывает в состоянии кислородного голодания слишком часто и долго. Отнюдь не случайно говорят, что инфаркты миокарда, как правило, случаются ночью, да и с инсультами больные чаще всего просыпаются утром. Не все, но многие из подобных событий, напрямую или косвенно связаны с обструктивным апноэ сна. Продолжительные остановки дыхания сопровождаются сбоями в регуляции работы внутренних органов, стрессовыми изменениями обмена веществ.

Самое неприятное следствие хронических перебоев в снабжении организма кислородом заключается в страдании головного мозга. Поначалу это повышенная утомляемость и снижение памяти. В далеко зашедших случаях – так называемые когнитивные нарушения, то есть по-русски – медленно прогрессирующее снижение интеллекта.

Прежде чем говорить о главном лечебном подходе при обструктивном апноэ сна, нельзя не упомянуть профилактические и общие лечебные меры, позволяющие уменьшить выраженность этой патологии.

К ним относятся:
- уменьшение массы тела (ожирение – важный фактор, усугубляющий расстройства дыхания во сне, при ожирении жир накапливается в том числе в мягких тканях глотки и носоглотки, приводя к сужению просвета);
- отказ от курения (курение поддерживает хроническое воспаление в дыхательных путях и снижает тонус мышц);
- отказ от алкоголя, по крайней мере от употребления алкогольных напитков незадолго до сна (воздействие алкоголя увеличивает тяжесть апноэ сна на 50-70%);
- исключение приема некоторых успокаивающих и снотворных препаратов (в случае крайней необходимости допустимо использование лишь определенных современных лекарств данной направленности);
- позиционное лечение (апноэ сна менее выражено или не наблюдается совсем, особенно при не слишком тяжелых формах, если человек спит на боку, а не на спине) (на белье, в котором человек спит, сзади пришивают карман и в карман кладут мячик от большого тенниса: мячик не даст во сне лечь на спину);
- тренировка мышц языка и нижней челюсти (для этого существует ряд упражнений).

Крайне важный аспект – состояние лор-органов. Если встает вопрос об апноэ сна, без консультации оториноларинголога не обойтись. Иногда возникает необходимость в хирургическом лечении, поскольку об оптимизации дыхания во время сна говорить невозможно, если даже в бодрствующем состоянии плохо дышит нос или огромные миндалины перекрывают ¾ просвета глотки.

Из мероприятий, которые используют для борьбы с храпом и сочетающимися с ним остановками дыхания во время сна, можно упомянуть также внутриротовые приспособления; пробуждающие устройства, срабатывающие на храп, и даже некоторые пищевые добавки. Они, впрочем, по-разному переносятся, имеют недостатки и не всегда эффективны.

Лечение, направленное на непосредственное устранение апноэ сна – это применение специального устройства в виде компрессора с маской, призванного обеспечивать постоянное положительное давление в дыхательных путях (только такой метод позволяет поддерживать открытым просвет дыхательных путей, тем самым исключая эпизоды с перекрытием воздушного потока). Метод чрезвычайно эффективен. Состояние человека, который спит с аппаратом CPAP (от английского термина Constantly Positive Airway Pressure – постоянно положительное давление в дыхательных путях) радикально меняется. Кроме того, что он начинает высыпаться, уходят многие весьма неприятные моменты, в частности снижается артериальное давление и вообще уменьшается риск сердечно-сосудистых катастроф в виде инфарктов миокарда и инсультов, что не только улучшает качество жизни, но и продлевает жизнь.

Как и у любого другого метода лечения у CPAP-терапии есть противопоказания и побочные явления. Последние, кстати, кратковременны и преодолимы. Сложнее со свойственным CPAP-терапии недостатком, а именно – высокой стоимостью аппарата. Однако здесь уместно указать на два момента: с одной стороны, всё в этом мире относительно, в том числе и цифры на ценнике, особенно когда цена вопроса – здоровье и жизнь; во-вторых, аппарат CPAP – это не просто «пузырек с трубкой», это сложный прибор с механической и электронной начинкой, и он не может быть дешевым. В данном случае на одной чаше весов крупноватая сумма денег, на другой – радикальное улучшение здоровья и продление жизни.

Если денежный вопрос решен, то дело за малым: найти медицинское учреждение, где занимаются медициной сна; под руководством специалистов обследоваться; если нет противопоказаний, заполучить аппарат и научиться им пользоваться (тоже под наблюдением специалиста).

Все, что касается диагностики и лечения апноэ сна, – это кусочек медицины будущего. Если бы коммунизм настал, и медицина достигла высот неимоверных, то половина взрослых и пожилых людей спала бы с аппаратами CPAP, и вследствие этого продолжительность жизни населения зашкалила бы…