Хроническая обструктивная болезнь легких

Слайд1Что касается здоровья человека, все важно, но в каждом разделе медицины есть главные темы: ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия – в кардиологии; ревматоидный артрит и системная красная волчанка – в ревматологии; инсульты – в неврологии и т.п. В пульмонологии – хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма.

Слайд2

Однозначно говорить о причине ХОБЛ не приходится. В аспекте этиологии мы всегда рассматриваем те факторы, которые «заводят» весь процесс. Таких факторов много. Очень часто человек испытывает воздействие нескольких факторов одновременно. Важно подчеркнуть, что курение – это важный фактор, но не единственный.

Слайд3

В отношении курения вопрос стоит особенно остро. Важно, что появление ХОБЛ у курильщика ни в коей мере не выключает патогенез других последствий курения. Все проблемы развиваются параллельно, что не может не усугублять прогноз.

Слайд4

Слайд5

В классификации ХОБЛ постоянно происходят изменения. Так, раньше, кроме присутствующих в настоящее время вариантов развития ХОБЛ по типу хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких, рассматривали возможность «перехода» давней бронхиальной астмы в ХОБЛ. Потом последний вариант развития событий исключили. Сейчас справедливость восторжествовала и к нему вновь вернулись; теперь говорят о смешанном фенотипе ― ХОБЛ + бронхиальная астма.

Слайд6

Крайне важно понять, что ХОБЛ – это комплексная патология. В каждом случае необходимо учитывать все изменения, свойственные процессу, «пройти по всему списку». Причем, вторичные изменения в легких могут находиться на разных стадиях развития и могут быть выражены по-разному.

Слайд7

Термин «ХОБЛ» чрезвычайно тяжело приживался в нашем российском медицинском сообществе. Поначалу ХОБЛ каждый трактовал для себя по-своему: сваливали в одну кучу все хронические бронхиты; забывали учитывать вторичные изменения в легких; не знали, как «в свете ХОБЛ» относиться к бронхиальной астме и т.п. Наши корифеи пульмонологии мало нам помогали: от одного можно было услышать одну трактовку, от другого другую. Справедливости ради следует заметить, что во многих странах врачи испытывали аналогичные трудности.

Слайд8

Трудности на пути внедрения термина были обусловлены, кроме прочего, расплывчатостью определения. Посудите сами:

Слайд9

Перевод выглядит следующим образом:

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – состояние, поддающееся профилактике и лечению. ХОБЛ сопровождается выраженными внелегочными проявлениями, которые могут сказываться на тяжести клинической картины. Поражение легких заключается в ограничении воздушного потока с неполной обратимостью.

Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует. Оно обусловлено патологическим воспалительным ответом легких на попадание в них вредных частиц или газов

Необратимость – за счет чего?

Почему не упоминается инфекционный фактор?

Почему не перечисляются все основные пути патогенеза?

Почему ни одного слова о хрипах и, вообще, непосредственно о бронхах?

Внелегочные проявления упоминаются, но ни одно не называется.

Что означает «неполная обратимость»? – Нет даже минимального намека.

«Ограничение воздушного потока» присутствует, а о сужении бронхов – обструкции – ни одного слова.

Российские коллеги к таким определениям явно не привыкли.

… а также в тесном переплетении ХОБЛ с бронхиальной астмой.

Слайд11

Более того, длительно существующая бронхиальная астма постепенно приводит к появлению частичной стойкой обструкции. На этом этапе отличить бронхиальную астму от ХОБЛ практически невозможно (еще сложнее, когда присоединяется микробная флора, и начинается хронический бактериальный воспалительный процесс). Дифференцировке помогает только анамнез, впрочем «бронхиальная астма» здесь уже становится неактуальной: ведущей патологией становится ХОБЛ, развивающаяся по типу хр. обструктивного бронхита во всех своих проявлениях.

Тем не менее ХОБЛ и бронхиальная астма, конечно, различаются.

Слайд12

Если при ХОБЛ ограничение воздушного потока стойкое, то при астме – в виде приступов и очень вариабельное; приступ проходит спонтанно или под воздействием лекарств.

Кроме того:

Слайд13

Слайд14

Следует иметь в виду также, что у части больных, страдающих ХОБЛ, в инфильтрате в бронхиальном дереве начинают преобладать эозинофилы, а бронхообструкция – проявляться в виде приступов.

Наряду с этим у курящих больных с бронхиальной астмой постепенно формируется полноценная ХОБЛ.

Слайд15

Слайд16

Предвижу упреки в том, что упоминаю преданный анафеме диагноз «хр. обструктивного бронхита» (хотя, по совести говоря, хр. обстр. бронхиту наплевать, как его обзывают; он был есть и будет). Однако нет. Просто вместо длинного диагноза «Хр. обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ЛАГ. ДН … ст.» теперь мы договорились писать чуть-чуть короче: «ХОБЛ, развивающаяся по типу хр. обструтивного бронхита. (точка!)».

Слайд17

Клиническая картина ХОБЛ многокомпонентна, что определяется сложностью и разносторонностью патогенеза. По большому счету, это тема отдельной лекции. В кратком изложении так:

Слайд18

Слайд19

ПАТОГЕНЕЗ

Ключевое событие в патогенезе ХОБЛ – формирование хронического воспаления в стенках бронхов.

Слайд21

В очаг приходят все клетки, участвующие в иммунном ответе. Формируется так называемый круглоклеточный инфильтрат (в отличие от инфильтрата при остром воспалении, представленном в основном макрофагами и сегментоядерными лейкоцитами). Антиген захватывается макрофагом. Информация об антигене передается на Т-лимфоцит, который находится под влиянием Т-хелперов и Т-суппрессоров. Т-лимфоцит воздействует на В-лимфоцит. Последний вступает в фазу преобразований, выделяя по ходу дела незрелые IgM. В итоге В-лимфоцит превращается в плазматическую клетку. Последняя вырабатывает полноценные антитела в виде IgG.

Слайд22

Слайд23

Слайд24

Слайд25

Слайд26

Главный повреждающий фактор – протеазы, тканевые, нейтрофильные (эластаза, катепсин G и протеиназа-3), макрофагальные (катепсин B, L и S) и бактериальные, которые в легком, «обработанном» дымом и токсинами не встречают адекватного антипротеазного ответа. В результате разрушается строма легочной ткани вместе с сосудами.

Слайд27

Невольно расстраиваешься, когда у больного с явной ХОБЛ, оценивая рентгеновский снимок, бодро дают заключение: «В легких чисто». Да, рака и пневмонии нет, но все ли так хорошо?

Слайд28

Слайд29

Слайд30

«Эмфизема и пневмосклероз» – это то, что мы раньше писали после диагноза «Хронический обструктивный бронхит». Теперь все слилось в один термин – ХОБЛ. В этом преимущество от нововведения.

Слайд31

Слайд32

Слайд33

Слайд34

Слайд35

Механизм – чистый отек слизистой бронхов – упомянут «за компанию», но к ХОБЛ он, действительно, не имеет отношения. Такой отек наблюдается практически только в одной ситуации ― при острой левожелудочковой недостаточности. Он формируется при начинающемся отеке легких.

Слайд36

Слайд37

Пятый механизм требует пояснения. Дело в том, что легочная ткань представляет собой трехмерную структуру, постоянно растянутую. Мелкие бронхи сохраняют просвет, кроме прочего, за счет эластической тяги приложенной к стенкам. Если в результате деструкции и рубцевания нормальная трехмерная архитектоника разрушается, мелкие бронхи теряют поддержку и их стенки становятся более податливыми. В такой ситуации еще большую значимость приобретает следующий – шестой – механизм.

Слайд38

Слайд39

Тенденция к «схлопыванию» и слипанию стенок бронхов появляется за счет ускоренного перемещения воздуха по ним – см. следующий слайд.
Закон физики (условно – «закон водоструйного насоса»): в движущейся среде давление падает.

Слайд40

Движение воздуха в относительно крупных (в самых мелких бронхах воздух перемещается очень медленно), но лишенных хряща бронхах может приводить к схлопыванию их стенок (часто со слипанием). Так возникают «воздушные ловушки».

Слайд41

Если перекрывается бронх 3-го уровня (см. рисунок), объем выключенной из дыхания легочной ткани оказывается весьма значительным.

Слайд42

Слайд43

Следующий компонент ХОБЛ – легочно-артериальная гипертензия (ЛАГ). При ХОБЛ легочно-артериальная гипертензия с течением времени развивается неизбежно.

Слайд44

Слайд45

Слайд46

Слайд47

Слайд48

Слайд49

Слайд50

Слайд51

Слайд52

Слайд53

 Капиллярная сеть в результате формирования эмфиземы легких и пневмосклероза сильно редуцируется. Суммарное сечение капилляров уменьшается, что неизменно ведет к нарастанию сопротивления кровотоку.

Слайд54

Слайд55

Следующий механизм:

Слайд56

В формировании ЛАГ колоссальное значение имеет рефлекс Эйлера―Лильестранда. При далеко зашедшей ХОБЛ он начинает работать постоянно, резко усиливаясь в условиях роста бронхообструкции, особенно при появлении «воздушных ловушек» (это еще один аргумент в пользу того, что бронхообструкция при ХОБЛ со всеми ее механизмами едва ли не главное зло; соответственно устранение бронхообструкции – один из основных аспектов в лечении).

Слайд57

Слайд58

Слайд59

- При развитии пневмонии внешнее дыхание больного может очень сильно пострадать – появляется огромное количество невентилируемых заполненных экссудатом альвеол. В воспаленной ткани открываются шунты. Сброс неоксигенированной крови усугубляет ситуацию.

- Рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии способствует большая склонность к тромбозам в застойной венозной системе (при недостаточности правого сердца).

-  Неуемное применение бета-агонистов может не только спровоцировать астматический статус, но и сильно ударить по функции правых отделов сердца.

-  Гипобария включает рефлекс Эйлера―Лильестранда, причем спазм приводящих артериол происходит генерализованно. В результате ЛАГ резко возрастает.

Нельзя забывать и о таком факторе, как апноэ сна.

Слайд60

Слайд61

Слайд62

Слайд63

См. статью Легочная артериальная гипертензия как опосредованная причина развития астматического статуса

Слайд64

Слайд65

Хоть снимок не слишком хорошего качества, бросается в глаза «обрубленность» сосудов, которые будто бы не выходят за пределы корней.

Слайд66

Резко выраженная эмфизема легких: цилиндрическая форма грудной клетки, широкие задние межреберные промежутки, очень низкое расположение куполов диафрагмы (левый купол даже уплощен); обедненный сосудистый рисунок; сглаженность талии сердца.

Слайд67

Еще один пример рентгенограммы грудной клетки при эмфиземе легких. Бросаются в глаза обеднение сосудистого рисунка и резкое опущение куполов диафрагмы.

Слайд68

Слайд69

Согласно GOLD: «Обострение ХОБЛ – событие в естественном течении процесса, которое характеризуется изменением одышки, кашля и/или характеристик мокроты относительно привычного состояния больного, более выраженным, чем при обычных колебаниях на протяжении дня, и имеет острое начало…»

Слайд70

Слайд71

Слайд72

Слайд73

Слайд74

Главное в лечении ― комплексный подход: нельзя упустить ни одной детали. Непременное условие – курящий больной должен бросить курить (!).

Слайд75

Слайд76

«Неправильный прием НПВС» – прием при малейшем недомогании с целью «сбить температуру» – здесь нельзя не помянуть тяжелым словом навязшую в зубах рекламу «лекарств от простуды».

Слайд77

На слайде перечислены мероприятия, направленные на обеспечение дренажа бронхиального дерева, но умышленно опущены бронхолитики различного механизма действия и кортикостероидные препараты – о них речь ниже.

Слайд78

 

Длительная оксигенотерапия – имеется в виду длительная низкопоточная оксигенотеарпия, т.е. дача кислорода через носовые канюли в течение большей части суток (снижение ЛАГ за счет выключения рефлекса Эйлера―Лильестранда).

Все должно крутиться как шестеренки в механизме…

Слайд79

Слайд80

 Слайд81

«Доказано, что ни один из препаратов, которые мы используем в лечении ХОБЛ, в долгосрочной перспективе не способен повлиять на постепенное снижение легочной функции. Такое снижение является главной характерной чертой данного заболевания».

Слайд82

Слайд83

Слайд84

Слайд85

Слайд86

Слайд87

Слайд88

Слайд89

Слайд90

Недопустимо использовать для ингаляций «самодельные» составы и минеральные воды!

Слайд91

Слайд92

Слайд93

Крайне сложный контингент больных ХОБЛ – курильщики. Лечение таких больных, даже самое активное имеет мало перспектив. Невозможно лечить человека, который сам по много раз в день совершает действие, которое способствует прогрессированию болезни. Пациенту об этом нужно обязательно сказать. Последует ли он совету бросить курить – это его дело. Курильщикам с ХОБЛ я обычно показываю такую картинку:

Слайд94

Слайд95

Оставить комментарий

Ваш email не будет опубликован. Обязательные поля отмечены *

Вы можете использовать это HTMLтеги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>