Предисловие переводчика
Мы знаем, что происходит с медициной у нас – критиковать не перекритиковать… А как там у них за океаном? Хорошо бы сделать выводы из того, что пишет американский доктор – представилась возможность «заглянуть за горизонт», поразмышлять, стоит ли слепо перекладывать чужие реалии на отечественную не слишком подготовленную почву.
The New York Times
The Business of Health Care Depends on Exploiting Doctors and Nurses
8 июня 2019 г.
Даниэль Офри
Доктор Офри работает в Больнице Белеву в Нью-Йорке
Вы находитесь на утреннике дочки, и вдруг звонят – сыну вашего престарелого пациента приспичило немедленно с вами пообщаться. У коллеги в семье неприятности – и больница хочет, чтобы вы остались на вторую смену. МРТ одного из ваших больных не получает покрытия, и поэтому не остается ничего другого, как сделать звонок в страховую компанию и заставить их заплатить. На визит больного вам отпускается только 15 минут, но заболевание пациента требует не меньше 45 минут общения.
Подобного рода проблемы – это стандартные затыки в работе врача и медсестры. К счастью, разрешаются такие ситуации тоже стандартно и благополучно: практически всегда по отношению к больным делаются правильные вещи, хотя делаются они за счет медиков непосредственно – получается, что платят за это медики, и цена высока.
Воистину, здравоохранение корпоратизируется до степени, которую четко и охарактеризовать-то сложно. Тем не менее правда, что в большинстве своем – да практически все – клиницисты остаются приверженцами тем основополагающим этическим принципам, которые, в сущности, изначально привели их в сферу охраны здоровья людей. Больница вдохновляет на работу.
Однако все больше и больше меня начинает занимать весьма неудобная мысль о том, что упомянутыми дорогими сердцу этическими принципами цинично манипулируют. До сего времени со всей корпоративной медицины сдаивают чуть ли не всю «эффективность», какую только можно себе представить. Слияниями и мероприятиями по упорядочиванию системы уже выжали практически максимальные показатели продуктивности. При этом на один ресурс по-прежнему смотрят как на не имеющий пределов и… дармовой – на профессиональную этику медиков.
Этические принципы скрепляют и удерживают систему от разнобоя. Если все врачи и медсестры начнут функционировать строго по часам, которые определены зарплатой, и уходить с работы вовремя, невозможно представить, насколько колоссально это отразится на больных. Врачи и медицинские сестры знают это, поэтому не халтурят. Система тоже в курсе, и во всю этим пользуется.
За последние десятилетия требования к медикам увеличились безбожно, нарастали в геометрической прогрессии, абсолютно несоизмеримо с динамикой времени и ресурсов. Для начала хотя бы то, что больные сейчас более больные, чем раньше. С медицинской точки зрения в пересчете на одного пациента – по числу и тяжести хронической патологии – все только усугублялось, а это означает, что потребность в докторской заботе нарастала, нарастает и будет нарастать. По сути это выливается в больший список болезней, которые нужно лечить; большее число осложнений, с которыми приходится бороться, причем бороться во все в те же самые рабочие часы, что и раньше, одно и тоже время приема или госпитализации.
Вне всяких сомнений, самым большим корнем зла, причиной перегрузки с немыслимыми темпами роста выступает цифровизация (медицинские карты в электронном виде). Эта цифровизация проникла своими щупальцами во все закоулки системы здравоохранения.
Впрочем, от электроники есть определенная польза. Конечно же, никто не хочет вернуться в прошлое и разыскивать вечно теряемые медкарты, да расшифровывать нечитаемые подчерки, но бесконечное вбивание данных – занятие отупляющее, а объемы этих данных и текстов несуразны. Два часа врач первичного звена корпит над клавиатурой в пересчете на каждый час прямой работы с больным. Большинство из нас ежедневно принимая все тоже число больных, как и раньше, вынуждено тратить дополнительные часы личного времени.
Например, если на фабрике ни с того ни с сего на конвейерную линию дадут нагрузку выпускать на 30% больше единиц продукции, все застопорится. Представьте себе слесаря-сантехника или юриста, делающего на 30% больше, но без всякой оплаты за дополнительную работу. Однако в здравоохранении наблюдается дивная податливость – можно все больше и больше накручивать работу, и она каким-то чудесным образом все делается и делается. Медсестра не устроит себе перекус, если палаты на какое-то время останутся без присмотра. Врач за счет собственного времени обязательно примет всех пришедших вне записи больных.
Цифровизация сейчас предоставила «небывалое удобство»: залогиниться и войти в электронную систему можно прямо из дома. Я знаю много коллег, которые отдают внеурочной работе субботы, воскресенья и все вечера. Им почему-то кажется, что они никак не могут выйти из электронного облака, пока не задокументируют все важные моменты анамнеза, после чего не проанализируют результаты тестов, не выявят все несоответствия в назначениях и не ответят на все поступившие звонки и электронные письма больных. Причем сюда уже не входят часы на тренинги, изучение руководящих документов, ежегодно изменяемых требований и форм, которые – как и предусматривается составителями этих форм – должны быть заполнены в «окнах между пациентами».
Большинство врачей и медсестер не допустит мысли уйти домой, не закончив работу, потому что любой промах может серьезно навредить больному. Я уже было готов обвинить систему в преднамеренном планировании манипуляций с профессионализмом медиков, способах склонить их к бесплатному труду. Однако, по-видимому, речь идет лишь о прохиндействе управленцев. Одно за другим задания горой наваливают на персонал, который не может – не хочет – сказать «нет». Больные продолжают принимать назначенные лекарства, им делают операции, они посещают врачей и т.д. С точки зрения администрации все прекрасно работает и идет своим чередом.
Но нет, ничего здесь нет прекрасного. Буквально на днях ВОЗ указала на серьезные последствия, обусловленные «выгоранием» в атмосфере хронического стресса на рабочем месте. Показатели, отражающие степень выгорания среди врачей, выходят на уровни, существенно более высокие, чем в общей популяции, и ситуация постоянно усугубляется. Выгорание среди медсестер также нарастает, особенно в среде тех из них, которые находятся на самой передовой линии в работе с больным человеком. Частота самоубийств среди медиков выше, чем в любых других профессиональных категориях. Более высокие уровни выгорания влекут за собой, кроме прочего, рост числа профессиональных ошибок и несут угрозу безопасности больных.
Такой status quo недопустим ни по отношению к медицинским работникам, ни по отношению к больным.
Основополагающие установки, когда говорят о здравоохранении, больницах и пр., содержат много таких слов, как «превосходство», «высокое качество» и «самоотверженность». Хотя все эти понятия можно воспринимать лишь как громкие слова, произнесенные на Медисон-авеню, они подразумевают суть, ради чего люди идут в медицину. Система здравоохранения, безусловно, слажена, но все хорошее в ней сохраняется только благодаря тем, кто не потерял стремление все делать в соответствии с правильными традициями.
Этично ли эксплуатировать то, что поддерживает все предприятие наплаву?
Систему охраны здоровья следует перестроить, чтобы она отвечала реалиям в оказании помощи людям. В период с 1975 по 2010 г. число управленцев в здравоохранении возросло на 3200%. Грубо говоря, сейчас на одного доктора приходится 10 административных единиц. Если бы мы могли конвертировать хотя бы половину зарплаты этой публики в зарплату новых врачей и медсестер, штат наших сотрудников прибавился бы как раз на столько, сколько требуется, чтобы справиться с работой. Служба здоровья нужна для заботы о больных, а не для бумаготворчества.
Тем, кто наверху, надо бы учитывать последствия собственных решений. Расчет на высасывание из врачей и медсестер всего по максимуму, только лишь потому что они в любом случае не уйдут от своих больных – это не плохая стратегия, а плохая медицина.
Перевод: Демичев С.В.
