Временное руководство по ведению больных с подтвержденной инфекцией, обусловленной новым коронавирусом 2019-nCoV. Версия от 12.02.2020

Предисловие переводчика

Ранее упоминавшиеся (здесь) Центры по борьбе с болезнями и профилактике США (Centers for disease control and prevention; CDC) постоянно держат руку на пульсе инфекционной заболеваемости. Конечно же, и 2019-nCoV-инфекция не ускользнула от их внимания. Естественно, мы многое уже знаем, но не помешает ознакомиться и с их материалами.

26.02.2020 г.

Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infection

Кратко о последних изменениях

Последний пересмотр от 12 февраля 2020 г.:

    • Добавлена информация, относящаяся к временному периоду от начала болезни до поступления в стационар
    • Добавлена информация о возможностях в выявлении 2019-nCoV в материале, кроме того, который получают из легких
    • Уточнены моменты, которые относятся к методам интенсивной поддерживающей терапии для госпитализированных больных
    • Временное руководство по отмене профилактически мер, касающихся трансмиссии заболевания и изоляции в домашних условиях

Клинические проявления

Сообщений, которые раскрывали бы клиническую картину болезни, когда 2019-nCoV-инфекция подтверждена лабораторно, мало, и большинство источников ограничиваются описанием госпитализированных больных с пневмоний. Считается, что инкубационный период длится ~5 дней (95%-ный интервал достоверности, от 4 до 7 дней). [1] В некоторых исследованиях продолжительности инкубации отводят большее время. Данные по другим коронавирусным инфекциям у человека (MERS-CoV, SARS-CoV и др.) позволяют высказать предположение, что инкубационный период может составлять от 2 до 14 дней. К чаще всего упоминаемым признакам начала болезни относят лихорадку (83—98%), кашель (46—82%), миалгии и слабость в мышцах (11—44%), одышку (31%). [2—4] Также в некоторых случаях при описании самых ранних симптомов указывают на боль в горле. Среди менее частых проявлений отделение мокроты, головная боль, кровохарканье и диарея. У части больных еще до появления лихорадки и признаков поражения нижних отделов дыхательной системы развиваются желудочно-кишечные расстройства в виде диареи и тошноты. Характер лихорадки у больных с инфекцией, вызванной 2019-nCoV, установлен не до конца. Лихорадка может быть постоянной или интермиттирующей. У одного ребенка описано, как лабораторно подтвержденная болезнь протекала без каких-либо симптомов и изменений на КТ легких. [5]

Что способствует тяжелому протеканию болезни не совсем ясно, хотя у более пожилых больных и у лиц с сопутствующей патологией риск тяжелого течения выше. Большинство сообщений касались взрослых людей (медиана = 59 лет). [1] Примерно от трети до половины случаев были с упоминанием той или иной сопутствующей патологии, в том числе сахарного диабета, артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых болезней. [2—3] Согласно данным еще одного исследования, по сравнению с негоспитализированными в отделения интенсивной терапии больными, пациенты в критических состояниях, как правило, относились к более старшим возрастным группам (медиана возраста 66 лет против 51 года), и у них чаще обнаруживалась сопутствующая патология (72% против 37%). [3]

Клиническая картина

Клинические проявления у описанных в литературе лиц с 2019-nCoV-инфекцией по тяжести либо отсутствовали вовсе или характеризовались как легкие, средней тяжести, либо варьировали от тяжелых до фатальных. В ряде сообщений высказывалось мнение, что опасным периодом в отношении возможного ухудшения ситуации оказывается вторая неделя болезни. [2] В одной из работ указано, что среднее время от начало заболевания до госпитализации с пневмонией составляло 9 дней. [1]

Острый респираторный дистресс-синдром (acute respiratory distress syndrome; ARDS) развивался у 17—27% больных из числа госпитализированных, а вторичные инфекционные процессы имели место у 10% больных. [2, 4] В одной из статей среднее время от начала симптоматики до развития ARDS определили в 8 дней. [3] От 23% до 32% госпитализированных больных с пневмонией на фоне 2019-nCoV-инфекции нуждались в интенсивной терапии с респираторной поддержкой. [2—3] В одном исследовании из числа критических больных, поступивших в отделение интенсивной терапии, 11-ти процентам потребовалась высокопоточная оксигенотерапия, 42% – неинвазивная вентиляция легких, а 47% – механическая искусственная вентиляция. [3] В отношении части госпитализированных больных осуществляли особенно интенсивную терапию, направленную на поддержание работы жизненно важных органов, были и эндотрахеальная интубация, и механическая вентиляция легких (4—10%), а какому-то числу больных пришлось проводить экстракорпоральную мембранную оксигенацию (extracorporeal membrane oxygenation ECMO, 3–5%). [3—4] В определенных источниках сообщали также о других осложнениях, включая острое повреждение сердца, аритмии, шок, острую почечную недостаточность.  По данным некоторых авторов среди госпитализированных больных с пневмонией доля смертельных исходов может доходить до 4—15%. [2—4] Следует подчеркнуть, что это относится только к госпитальным случаям, т.е. не исключена тенденция к завышению цифр. Кроме прочего, описывают нозокомиальную трансмиссию между медицинского персоналом и больными.

Специфическая диагностика

Информация по забору материала для исследования, его обработке и хранению представлена на сайте Real-Time RT-PCR Panel for Detection 2019-Novel Coronavirus. После первоначального подтверждения 2019-nCoV-инфекции для клинициста может быть полезным дополнительное проведение клинических анализов описанным методом, в том числе с точки зрения планирования выписки.

Результаты лабораторных и радиологических методов исследования

Среди наиболее типичных лабораторных параметров по больным с пневмонией стационаров на момент госпитализации изменения выражаются в лейкопении (9–25%), лейкоцитозе (24–30%), лимфопении (63%) и повышении активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (37%). [2, 4] У большинства больных сывороточный прокальцитонин на момент госпитализации находился в пределах нормы. КТ грудной клетки почти у всех больных демонстрировало двустороннее поражение. Как правило, указывали на множественные зоны консолидации и изменения по типу матового стела. [2—4, 6—9]

Сведений об обнаружении 2019-nCoV в биологическом материале от больных пока мало. РНК 2019-nCoV находили в образцах из верхних и нижних отделов дыхательного тракта и в бронхоальвеолярной лаважной жидкости. РНК 2019-nCoV находили также в образцах крови и стула, но должен ли вирус присутствовать в материале, кроме того, что получают из легких, пока неизвестно.  Неизвестен также период выявляемости 2019-nCoV в верхних и нижних дыхательных путях, как и в материале, полученном из других локализаций. Не исключено, что РНК может определяться в течение недель, как это наблюдалось в некоторых случаях при инфекциях, вызванных MERS-CoV и SARS-CoV. [18—20]

Клиническое ведение больных

Медицинский персонал должен работать с пациентами в боксах, в которых предусмотрены условия для больных с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем. Подлежат исполнению все правила, разработанные как для стандартной профилактики заражения, так и для профилактики передачи именно контактным и воздушно-капельным путями, соответственно с защитой глаз. См. «Временную инструкцию по профилактике заражения медицинского персонала новым коронавирусом 2019» (Interim Health Care Infection Prevention and Control Recommendations for Patients Under Investigation for 2019 Novel Coronavirus).

Больным с легкими клиническими проявлениями поначалу госпитализация требуется не всегда, однако на второй неделе болезни симптоматика может усугубиться по мере вовлечения нижних отделов дыхательной системы. В связи с этим все больные подлежат тщательному наблюдению. Среди факторов, предрасполагающих к нарастанию тяжести болезни, пожилой возраст и хронические сопутствующие заболевания, такие как патология легких, онкологические болезни, сердечная недостаточность, цереброваскулярные расстройства, поражения почек и печени, сахарный диабет, иммунные нарушения и беременность. Этим список не исчерпывается.

Решение по вопросу о том, как мониторировать состояние больного, амбулаторно или в стационаре, принимается индивидуально по каждому случаю. Это решение зависит не только от клинической картины в текущий момент, но также и от возможности сделать так, чтобы больной не выпал из поля зрения врача, организовать его изоляцию на месте без риска заражения других людей в его окружении. См. «Критерии, определяющие оценку состояния больного с 2019-nCoV-инфекцией, который находится под наблюдением» Criteria to Guide Evaluation of Patients Under Investigation (PUI) for 2019-nCoV.

В настоящее время никакого специфического лечения 2019-nCoV-инфекции не существует. Ведение больного заключается в оперативной реализации всех мер по профилактике распространения инфекции и контролю за ситуацией, надлежащем лечении при развитии осложнений, включая специализированные меры по поддержанию жизненно важных функций организма, если таковые необходимы.

Применения кортикостероидов следует избегать, если только они не понадобятся по особым поводам (например, при обострении хронической обструктивной болезни легких или септическом шоке – см. Surviving Sepsis guidelinesexternal icon). Кортикостероиды способны пролонгировать период репликации вируса, что наблюдали у больных с MERS-CoV-инфекцией. [12, 21—23]

Более полная информация представлена на сайте ВОЗ: WHO interim guidance on clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspectedpdf iconexternal icon and Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of Americaexternal icon.

Изучаемые терапевтические подходы

В настоящее время никаких препаратов, которые были бы одобрены Американской администрацией по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (U.S. Food and Drug Administration; FDA) для лечения 2019-nCoV-инфекции, нет. Согласно результатам ряда исследований in-vitro и in-vivo некоторый потенциал в отношении похожих коронавирусов какие-то препараты имеют, но нет пока никаких данных по наблюдательным (обсервационным) или рандомизированным контролируемым исследованиям, которые проводились бы на людях, чтобы закрепить хотя бы один вариант применения того или иного препарата по отношению к больным с подтвержденным диагнозом 2019-nCoV-инфекции или при подозрении на нее. Сообщали, что в определенной мере перспективным является изучаемый противовирусный препарат ремдезивир (remdesivir). [24] Очень небольшому числу больных, страдающих 2019-nCoV-инфекцией, вне каких-либо исследований из чувства сострадания предпринимались попытки внутривенно вводить ремдезивир. Так в Китае лечили стационарных больных с пневмонией, обусловленной 2019-nCoV-инфекцией. Кроме того, проводилось и рандомизированное открытое испытание комбинации лопинавир-ритонавир, которую назначали больным с пневмонией при 2019-nCoV-инфекции в больничных условиях, однако пока никаких результатов не опубликовано. Планируется провести несколько клинических исследований с другими потенциально активными лекарствами. Для ознакомления с конкретными исследованиями данной направленности см. clinicaltrials.govexternal icon.

Временное руководство по предотвращению трансмиссии инфекции или домашняя изоляция лиц с лабораторно подтвержденной 2019-nCoV-инфекцией

В отношении лиц с лабораторно подтвержденной 2019-nCoV-инфекцией должны выполняться стандартные правила профилактики (т.е. профилактика контактной и воздушно-капельной передачи с защитой глаз). Данная рекомендация применима и по отношению к лицам, которые помещены в боксы для больных с соответствующими инфекциями, а также к тем, кого изолировали дома.

Решение о прекращении реализации профилактических мер и домашней изоляции может быть принято на индивидуальной основе, исходя из конкретного случая, после консультации с клиницистом или санитарным врачом, другими ответственными лицами, работающими в сфере здравоохранения, с учетом многочисленных факторов, включая тяжесть болезни, наличие или отсутствие симптомов, результатов лабораторных анализов материала из дыхательных путей на предмет выявления 2019-nCoV.

См.: Interim Considerations for Disposition of Hospitalized Patients with 2019-nCoV Infection

См.: Interim Considerations for Disposition of Non-Hospitalized Patients with 2019-nCoV Infection Under In-Home Isolation

Дополнительные источники:

Литература

  1. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020 Jan 29.
  2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020 Jan 24.
  3. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan. Published online February 7, 2020.
  4. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Jan 30. [Epub ahead of print]
  5. Chan JF, Yuan S, Kok K, To KK, Chu H, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020 Jan 24. [Epub ahead of print]
  6. Chang D, Minggui L, Wei L, Lixin X, Guangfa Z et al. Epidemiologic and Clinical Characteristics of Novel Coronavirus Infections Involving 13 Patients Outside Wuhan China. Published online February 7, 2020.
  7. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, et al; China Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020 Jan 24. [Epub ahead of print]
  8. Phan LT, Nguyen TV, Luong QC, Nguyen TV, Nguyen HT et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med. 2020 Jan 28. doi: 10.1056/NEJMc2001272. [Epub ahead of print]
  9. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, Lofy KH, Wiesman J et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020 Jan 31. doi: 10.1056/NEJMoa2001191. [Epub ahead of print]Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Jan 24. [Epub ahead of print]
  10. Lei J, Li J, Li X, Qi X. CT Imaging of the 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia. Radiology. 2020 Jan 31:200236. doi: 10.1148/radiol.2020200236. [Epub ahead of print]
  11. Memish ZA, Assiri AM, Al-Tawfiq JA. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) viral shedding in the respiratory tract: an observational analysis with infection control implications. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:307-8.
  12. Zumla A, Hui DS, Perlman S. Middle East respiratory syndrome. Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):995-1007. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60454-8. Epub 2015 Jun 3. Review.
  13. Chan KH, Poon LL, Cheng VC, Guan Y, Hung IF et al. Detection of SARS coronavirus in patients with suspected SARS. Emerg Infect Dis. 2004 Feb;10(2):294-9.
  14. Cheng PK, Wong DA, Tong LK, Ip SM, Lo AC et al. Viral shedding patterns of coronavirus in patients with probable severe acute respiratory syndrome. Lancet. 2004 May 22;363(9422):1699-700.
  15. Hung IF, Cheng VC, Wu AK, Tang BS, Chan KH et al. Viral loads in clinical specimens and SARS manifestations. Emerg Infect Dis. 2004 Sep;10(9):1550-7.
  16. Peiris JS, Chu CM, Cheng VC, Chan KS, Hung IF, et al; HKU/UCH SARS Study Group. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet. 2003 May 24;361(9371):1767-72.
  17. Liu W, Tang F, Fontanet A, Zhan L, Zhao QM et al. Long-term SARS coronavirus excretion from patient cohort, China. Emerg Infect Dis. 2004 Oct;10(10):1841-3.
  18. Corman VM, Albarrak AM, Omrani AS, Albarrak MM, Farah ME, et al. Viral Shedding and Antibody Response in 37 Patients With Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infection. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):477-483.
  19. Al-Abdely HM, Midgley CM, Alkhamis AM, Abedi GR, Lu X, et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus infection dynamics and antibody responses among clinically diverse patients, Saudi Arabia. Emerg Infect Dis. 2019 Apr;25(4):753-766.
  20. Al-Abdely HM, Midgley CM, Alkhamis AM, Abedi GR, Tamin A et al. Infectious MERS-CoV Isolated From a Mildly Ill Patient, Saudi Arabia. Open Forum Infect Dis. 2018 May 15;5(6):ofy111.
  21. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, Sindi AA, Almekhlafi GA, et al; Saudi Critical Care Trial Group. Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Mar 15;197(6):757-767.
  22. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury.  Lancet. 2020 Feb 6; S0140-6736(20)30305-6.
  23. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.
  24. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W, Xiao G. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020 Feb 4. doi: 1038/s41422-020-0282-0. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 32020029.

Перевод Демичева С.В.

26.02.2020 г.