Вопрос:
Стреляя дуплетом, можно ли попасть в десятку?
Ответ:
Можно, если десяток две, и они рядом… А если не рядом, то легче промахнуться, чем попасть.
В арсенале врача существуют особые лекарства – комбинированные препараты. Есть повод относиться к таким препаратам плохо, за малым исключением. Во-первых, по-настоящему положительных образцов вряд ли много. Во-вторых, в комбинации один компонент в данный момент времени может быть необходим, а второй – не очень. В-третьих, всегда есть возможность прибегнуть к двум лекарствам порознь, и часто хочется поступить именно таким образом, особенно когда в комбинации представлены не те дозы, которые нужны, или не те фармакологические формы, которые требуются.
А к чему это? Да просто – да не осудят меня коллеги – к тому, чтобы при назначении комбинированного препарата больной попросил врача в двух словах объяснить действие компонентов. Если врач найдет чуть-чуть времени, прояснит и убедит, то больному лечиться будет приятнее.
Объединение в одной лекарственной форме оправдано в отношении веществ с синергичными эффектами, действующими в одном направлении. Встречаются удачные комбинации синергичных лекарств – «десятки рядом» – например, снижающих артериальное давление: тут тебе расслабляющие нервные рецепторы, на которые действует одно вещество; тут же гладкомышечные клетки-носители этих рецепторов, дополнительно расслабляемые другим веществом.
Проблемы могут возникнуть, когда один компонент действует на одни структуры, а второй – совсем на другие. Применение подобных лекарств требует тщательного обоснования. Пример – широко популяризируемые средства «от простуды».
Оставим на совести рекламщиков несусветное – рекомендацию заглушить симптомы и бодрым шагом идти на работу… Будет ли полезна полуторная или двойная доза парацетамола, устраняющая температуру и заставляющая организм смириться с вирусом? – Большой вопрос, ответ на который очевиден. Конечно, нет.
Однако особой настороженности заслуживает другой факт, а именно – присутствие в аналогичных коктейлях псевдоэфедрина или фенилэфрина, туаминогептана и др. Предназначение соединений этой группы – устранять отек слизистых оболочек, а, стало быть, заложенность носа, заложенность за грудиной в трахее. Суть в том, что псевдоэфедрин и фенилэфрин по механизму действия не сильно отличаются от эфедрина, а эфедрин – это стимулятор симпатической нервной системы (кое-что о симпатической и парасимпатической системах писалось ранее – см. здесь), тот самый, который устраняет отек, суживая сосуды (как это делают капли в нос).
К сожалению, суживать сосуды можно не всем, например, людям, страдающим гипертонией, сосуды нужно расширять. Суживаются сосуды – растет артериальное давление. Можно напиться псевдоэфедрина, и нос задышит, но начнется затяжной гипертонический криз (затяжной – потому что упомянутые вещества поддерживают свой эффект долго).
Далее наступит черед следующих событий: «лекарства от давления» – скорая помощь – потребность в госпитализации, но…
…не госпитализируют, потому что у вас, кроме гипертонического криза, еще и грипп с запретом пребывания в любой больнице, кроме инфекционной. Да, и гипертонический криз согласно мнения чиновников от медицины теперь не считается достаточно серьезной причиной, чтобы занимать больничную койку (можно, конечно, но только, когда совсем худо). То положение, что гипертонический криз – это, условно говоря, предынфарктное или предынсультное состояние, отменили волевым решением.
Вот и полечились «от простуды»!
В инструкциях к препаратам, содержащим псевдоэфедрин и фенилэфрин, возможное повышение артериального давления обычно указывается, но без какого-либо акцента, а гипертонический криз вообще не упоминается. Есть предположение, что человек, страдающий гипертонической болезнью, оказавшись в постели с высокой температурой и заложенным носом, сначала напьется горячего напитка, в коем виде обычно представлены мощные средства «от простуды», а уж потом поинтересуется инструкцией. Да и зачем ее читать, если по телевизору пятнадцать раз на дню рекламно воспевают оживляющее лекарство?
Более того, в последнее время стало модно: «Двойной удар: один удар по…, другой – по…!». Одного удара мало.
Еще один нюанс заключается в том, что псевдоэфедрин и отчасти фенилэфрин, «антиконгестанты» (устраняющие отек слизистых оболочек), выступают практически прямыми антагонистами широко применяемых бета-блокаторов (о бета-блокаторах здесь): они возбуждают соответствующие процессы, а блокаторы подавляют. В связи с этим люди, принимающие бета-блокаторы (конкор, беталок, анаприлин и др.), брать в руки комбинированные лекарства «от простуды» теоретически не имеют права, т.к. эффект их кардиологического лечения может быть сведен к нулю.
Таким образом, в случае настоящего гриппа с очень высокой температурой и головной болью лучше остановиться на одном жаропонижающем (возможно, на том же самом парацетамоле, основном компоненте комбинаций), тем более, когда особой заложенности носа вовсе нет. Если заложенность есть – капли в нос. Они тоже сосудосуживающие, но при таком способе введения противоотечное средство действует местно, только на слизистую оболочку носа, не стимулируя весь организм. По паре капель в каждую ноздрю – допустимо даже в отношении больного с гипертонией (не злоупотребляя!).
Нередко комбинациями лекарств разнонаправленного действия оказываются средства «от кашля».
Об отхаркивающих была отдельная статья (здесь), но, между прочим, ни один из комбинированных препаратов в ней не упоминался. Комбинированные препараты данной направленности могут быть полезны только чрезвычайно узкому кругу больных, применяют же их многие люди.
Раньше чаще всего речь шла о не слишком удачном объединении в одной таблетке отхаркивающего средства с кодеином, препаратом, подавляющим кашель. В комбинировании присутствует некоторая нелогичность: если человеку нужны отхаркивающие средства, то подавлять кашель ему не следует – зачем тормозить выведение мокроты, образование которой стимулирует отхаркивающее средство? Если нужно только подавить кашель, то логичнее остановиться на чистом кодеине. Сейчас кодеинсодержащий препарат получить очень сложно (объявлен наркотиком), а его заменители вряд ли настолько же эффективны и популярны, поэтому массового использования подобных средств, к счастью, не предвидится.
Весьма сомнительного свойства комбинация отхаркивающих с препаратами, расширяющими бронхи. С одной стороны, далеко не всем кашляющим больным нужно расширять бронхи, особенно таким способом, как это делается при бронхиальной астме – за счет устранения спазма (сокращения мускулатуры) бронхов. С другой, при бронхиальной астме бронхорасширяющие препараты (типа сальбутамола) почти всегда используются в виде аэрозолей – человек делает ингаляцию из дозирующего баллончика. Вещество в аэрозольной форме практически не всасывается в кровь, действует только на уровне бронхов и почти никакого системного (на весь организм) влияния не оказывает. Однако влияние это значительное и многостороннее, если больной принимает лекарство внутрь, т.е. через рот, отдельно или в составе комбинированной таблетки. В результате бронхи не расширятся (потому что механизм их сужения другой – воспалительный отек), но зачастит пульс. При большой дозе могут появиться дрожь в руках (и это в дополнение к жуткому состоянию, которое обусловлено вирусной инфекцией!), чувство испуга, повышение артериального давления, нарушения сердечного ритма (хорошо, если больной – не «сердечник»).
Разумнее воспользоваться конкретным отхаркивающим средством, а бронхи нужно рьяно расширять только тем, кому это необходимо, когда есть специфические хрипы. Естественно, в любом случае решать, кому что показано или не показано, должен квалифицированный специалист.
Народную мудрость не обойдешь – правильно в народе говорят: «Не надо намешивать!».
